DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B. Kel Puruk Cahu Seberang. Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.082155796335. email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com
Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :
Catatan:
Petugas
…………………….