Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B. Kel Puruk Cahu Seberang. Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.082155796335. email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :

No Tanggal Jam Tingkat GCS TD N R S Ket TTD


Kesadaran

Catatan:

- Pemeriksaan untuk pasien stabil/tanpa kegawatdaruratan dilakukan 1x selama perjalanan


- Pemeriksaan untuk pasien kondisi tidak stabil dilakukan setiap 30 menit
- Untuk pasien gawat darurat dilakukan pemeriksaan setiap 15 menit.

Puruk Cahu Seberang, ……………2023

Petugas

…………………….

Anda mungkin juga menyukai