PANDUAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS CARITA

No. Dokumen :
Tanggal Terbit : 04 Januari 2022
No. Revisi :

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Front Office
Front Office adalah salah satu tempat yang berada paling depan yang
merupakan pintu gerbang utama dari suatu kantor intansi sehingga mudah
diakses oleh pihak luar, baik dalam hal informasi maupun secara operasional.
2. Loket Pendaftaran
Loket pendaftaran adalah Sarana Penyedia Layanan tempat pendataan dan
pencatatan data pasien untuk mendapatkan pelayanan.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi tentang masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehanan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter, dokter gigi, dan
kepada petugas kesehatan lainnya.
4. Identifikasi Pasien
Identifikasi Pasien adalah Proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan serta bukti bukti dalam penentuan status pasien.
5. Pasien Baru
Adalah Pasien datang berkunjung sebagai pengunjung untuk pertama kalinya,
pasien baru dengan nomor register lama adalah kunjungan pasien untuk yang
pertama kali tetapi salah satu anggota keluarga pasien sudah pernah
melakukan kunjungan ke penyedia layanan.
6. Pasien Lama
Pasien datang untuk kunjungan berikutnya, dan sudah tercatat dengan nomor
register sebagai kunjungan lama.
7. Pasien Umum
Pasien datang berkunjung dengan tanpa adanya jaminan kesehatan dari badan
atau lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan penyedia layanan.
8. Pasien dengan Jaminan Kesehatan (JKN)
Pasien datang berkunjung dengan adanya jamiman kesehatan dari badan atau
lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan penyedia layanan (Jamkesmas,
Askes, Jamkesda, Pemegang Kartu KIS ).
9. Pasien Khusus
Pasien Khusus adalah pasien dengan kereteria tertentu ( Usia > 60 tahun,
Disabilitas, Pasien pengobatan TBC, Pasien penderita gangguan kesehatan
jiwa, Pasien Gawat Darurat ).
10. Rekam Medis
Adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
setiap pasien.
11. Kartu Pengenal Pasien (Kartu Berobat)
Adalah kartu Identitas yang diberikan penyedia layanan yang berisi tentang
data pasien, nomor induk register yang dimiliki dalam satu keluarga, daftar
nama nama anggota keluarga tertanggung.
12. Family Folder
Family Folder adalah arsip Rekam Medis dalam satu keluarga yang dikemas
dalam satu folder dengan satu nomor register induk.
13. Individu Folder
Individu Folder adalah arsip satu Rekam Medis yang berdiri sendiri atas nama
pasien dengan nomor register sendiri.
14. Kasir
Kasir adalah sarana penyelesaian administrasi keuangan.
15. Informasi
Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda yang
mengandung nilai, makna, dan pesan, baik data, fakta maupun penjelasannya
yang dapat dilihat, didengar, dan dibaca yang disajikan dalam berbagai
kemasan dan format sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi baik secara elektronik ataupun non-elektronik dengan tujuan agar
mereka mengetahui atau memahaminya.
16. Penyampaian Informasi
Penyampaian informasi adalah proses pemberian pengetahuan mengenai
tatacara pendaftaran pasien kepada pasien dan / atau keluarga pasien oleh
petugas pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
17. Hak
Hak adalah kekuasaan atau wewenang yang dimiliki seseorang untuk
mendapatkan atau memutuskan berbuat sesuatu
18. Hak Pasien
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien.
19. Kewajiban
Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus dilakukan oleh
seseorang.
20. Kewajiban Pasien
Kewajiban Pasien adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus dilakukan
oleh seseorang Pasien.
21. Alur Pendaftran
Alur Pendaftaran adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien dalam
hal melakukan pendaftran.
22. Alur Pelayanan
Alur Pelayanan adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien secara
keseluruhan bagi pasien untuk memperoleh pelayanan
23. SOP ( Standar Operasional Prosedur)
SOP adalah suatu intruksi atau perintah kerja atau tata cara yang teperinci dan
tetulis yang harus diikuti demi mencapai keseragaman dalam menjalankan
suatu pekerjaan.
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup dari kebijakan ini adalah pelayanan klinis yang ada di
Puskesmas carita, meliputi

1. Identifikasi Pasien
2. Pendataan Pasien
3. Pembuatan Kartu Rekam Medis Baru
4. Pencarian Kartu Rekam Medis lama
5. Distribusi Kartu Rekam Medis ke Poli
6. Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
7. Penyampaian Informasi Lainnya
8. Pencatan dan Pelaporan
9. Penyimpanan Kembali kartu Rekam Medis
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Proses Pendaftaran Pasien

1. Petugas Loket di Front Office menerima Kedatangan Pasien

2. Petugas Loket di Front Office melakukan identifikasi pasien
- Petugas Loket di Front Office menanyakan KTP / Kartu Pengenal
yang dimiliki pasien
- Petugas Loket di Front Office menanyakan kartu kepesertaan jaminan
kesehatan ( JKN, KIS, ASKES, Jamkeda )
3. Petugas di Loket di Front Office menginput data pasien untuk mencetak
nomor antrian
4. Petugas di Loket di Front Office memberikan Nomor Antrian kepada
pasien.
5. Petugas di Loket di Front Office mempersilahkan pasien menunggu di
ruang tunggu sampai nomor antrian di panggil oleh petugas Pendaftaran
6. Petugas Loket Pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor antrian
7. Petugas Loket pendaftaran membuat kartu rekam medis baru untuk pasien
baru
Pencatatan data pasien pada Kartu Rekam Medis baru meliputi
- Nama Pasien
- Nama KK
- Alamat Tempat Tinggal
- No. Register Kunjungan
8. Petugas Loket Pendaftaran membuat Kartu Pengenal Pasien baru yang
berisi :
- Nama Pasien
- Nama Kepala Keluarga
- Tanggal lahir / Umur
- Nomor Register Kunjungan
 9. Jika pasien lama, maka Petugas Loket Pendaftaran mencari dan
mengambil Kartu Rekam medis milik pasien sesuai dengan nomor
register yang dimiliki pasien, adapun prosesnya adalah :
- Pencarian rekam medis pasien berdasarkan Nama, Alamat, No. Urut
- Buka desa / alamat pasien yang tercatat pertama kali
- Nomor rak rekam medis terdeteksi dalam Folder
- Petugas mengambil kartu rekam medis sesuai dengan nama Pasien
10. Petugas Loket Pendaftran mencatat Kartu Rekam Medis yang
didistribusikan ke Poli yang dituju pada buku catatan akses Rekam
Medis
11. Petugas Loket Pendaftaran membubuhkan tanggal kunjungan
12. Petugas Loket Pendaftaran mengembalikan KTP / Kartu Pengenal
Pasien / Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan (JKN) berobat milik
pasien
13. Petugas Loket Pendaftaran menginformasikan pada pasien untuk
menunggu di ruang tunggu pengkajian awal
14. Petugas Loket Pendaftaran mendistribusikan Rekam medis kepada
petugas pengkajian awal

B. Proses Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien

1. Petugas Loket memperkenalkan diri kepada pasien
2. Petugas Loket mengutarakan maksud dan tujuan kegiatan
3. Petugas Loket membagikan leaflet tentang hak dan kewajiban kepada
pasien
4. Petugas Loket menjelaskan tentang isi leaflet
5. Petugas Loket memberi waktu dan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya apabila ada yang kurang jelas atau kurang dimengerti
6. Petugas Loket menjelaskan atas pertanyaan pasien tentang hak dan
kewajiban sebagai pasien
7. Petugas Loket menutup kegiatan
8. Hak Hak Pasien
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
 c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai surat izin praktik (sip) baik di dalam maupun di luar
puskesmas;
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
puskesmas;
l. Menyampaikan keluhan/saran/kritik secara sopan;

9. Kewajiban Pasien
a. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi;
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima;
e. Membawa dokumen administrasi seperti kartu berobat, identitas, kartu
jaminan, dan lain- lain;
f. Mengikuti alur pelayanan puskemas dan mengikuti antrian dengan tertib;
g. Mentaati aturan pelayanan dan ketentuan yang berlaku di puskesmas;
h. Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis/gawat darurat;
i. Menandatangani informed consent baik persetujuan maupun penolakan.
C. Proses Penyampaian Informasi lainya
Proses Penyampaian Informasi lainnya di loket adalah sebagai berikut :
1. Petugas Loket menemui pasien yang datang ke Puskesmas.
2. Petugas Loket menanyakan maksud dan tujuan pasien datang ke
Puskesmas.
3. Petugas Loket menayakan/mendengarkan keluhan atau kesulitan
pasien
4. Petugas menyampaikan informasi secara lengkap dan runtut sesuai
dengan apa yang dibutuhkan pasien dengan menggunakan bahasa
sesederhana mungkin dan kalimat yang efektif, sehingga mudah
diterima dan dipahami pasien.

D. Proses Pencatatan dan Pelaporan kunjungan

Proses Pencatatan dan Pelaporan Kunjungan Pasien adalah sebagai berikut :
a. Petugas dari Unit Layanan Klinis mengembalikan Kartu Reka Medis
b. Petugas Loket Pendaftaran melakukan pemeriksaan kelengkapan isi
dari Rekam Medis
c. Petugas Loket Pendaftaran Melakukan perhitungan jumlah Rekam
Medis yang keluar harus sama Kartu Rekam Medis yang kembali
d. Petugas Loket Pendaftaran melakukan pencatatan kunjungan pasien
berdasarkan jenis kunjungan dan jenis pasien pada buku regester
kunjungan pada hari yang sama
E. Proses Penyimpanan Kembali Kartu Rekam Medis
Proses penyimpanan kembali Kartu Rekam Medis adalah sebagai berikut :
a. Petugas Loket Pendaftaran mengelompokkan menurut Alamat desa /
kelurahan Pasien yang tercatat pertama kali, Nama Inisial KK, dan
nomor urut ( sesuai kode )
b. Petugas Loket Pendaftaran menata kembali Kartu Rekam medis
( Individu Folder ) pada Family Folder sesuai dengan kode yang tertera
 F. REKAM MEDIS
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Jenis dan Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
A. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurangkurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
 h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terntentu
m. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehtaan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagio pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien

E. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan
F. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis

3. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

A. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
B. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Nomor antrian
2. Kartu rekam medis
3. Kartu pengenal pasien
4. Buku Pencatatan Penyampaian Informasi
5. Buku Pencatatan Keluhan / Komplain Pasien
6. Buku Pencatatan Akses Keluar Masuk Kartu Rekam Medis
7. Register Kunjungan
8. Format laporan
 LAMPIRAN
( Foto / Dokumentasi )

1. Nomor antrian
2. Kartu Rekam Medis
3. Lemari RM
4. Isi RM
5. Kartu Pengenal Pasien / Kartu Berobat

6. Buku Pencatatan Penyampaian Informasi

7. Buku Pencatatan Keluhan / Komplain Pasien
Format
Evalua
Renc si
Media ana Terhad
Pennggun
N Tan Kelu Yang Tind Pelaksa Tan ap Ketera
gjawab /
o ggal han Digun ak naan ggal Pelaksa ngan
Pelaksana
akan Lanj naan
ut Tindak
Lanjut

8. Buku Pencatatan Akses Keluar Masuk Kartu Rekam Medis (Ekspedisi)

 Format
N Nam
N o a Peminja Keteran
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
o R Pasi man gan
M en
Paraf Paraf
Bagi Par Tang Yang Yang
Nama
an af gal Menyerah Meneri
kan ma

9. Register Kunjungan
10. Format laporan