PANDUAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS GANDING

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Front Office
Front Office adalah salah satu tempat yang berada paling depan yang
merupakan pintu gerbang utama dari suatu kantor intansi sehingga
mudah diakses oleh pihak luar, baik dalam hal informasi maupun
secara operasional.
2. Loket Pendaftaran
Loket pendaftaran adalah Sarana Penyedia Layanan tempat
pendataan dan pencatatan data pasien untuk mendapatkan pelayanan.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi tentang
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehanan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter, dokter gigi, dan kepada petugas kesehatan lainnya.
4. Identifikasi Pasien
Identifikasi Pasien adalah Proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan serta bukti bukti dalam penentuan status pasien.
5. Pasien Baru
Adalah Pasien datang berkunjung sebagai pengunjung untuk pertama
kalinya, pasien baru dengan nomor register lama adalah kunjungan
pasien untuk yang pertama kali tetapi salah satu anggota keluarga
pasien sudah pernah melakukan kunjungan ke penyedia layanan.
6. Pasien Lama
Pasien datang untuk kunjungan berikutnya, dan sudah tercatat dengan
nomor register sebagai kunjungan lama.
7. Pasien Umum
Pasien datang berkunjung dengan tanpa adanya jaminan kesehatan
dari badan atau lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan
penyedia layanan.
8. Pasien dengan Jaminan Kesehatan (BPJS)
Pasien datang berkunjung dengan adanya jamiman kesehatan dari
badan atau lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan penyedia
layanan (BPJS ).
9. Pasien Khusus
Pasien Khusus adalah pasien dengan kereteria tertentu ( Usia > 60
tahun, Disabilitas, Pasien pengobatan TBC, Pasien penderita
gangguan kesehatan jiwa, Pasien Gawat Darurat ).
10. Rekam Medis
Adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada setiap pasien.
11. Kartu Pengenal Pasien (Kartu Berobat)
Adalah kartu Identitas yang diberikan penyedia layanan yang berisi
tentang data pasien, nomor induk register yang dimiliki dalam satu
keluarga, daftar nama nama anggota keluarga tertanggung.
12. Family Folder
Family Folder adalah arsip Rekam Medis dalam satu keluarga yang
dikemas dalam satu folder dengan satu nomor register induk.
13. Individu Folder
Individu Folder adalah arsip satu Rekam Medis yang berdiri sendiri
atas nama pasien dengan nomor register sendiri.
14. Kasir
Kasir adalah sarana penyelesaian administrasi keuangan.
15. Informasi
Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda
yang mengandung nilai, makna, dan pesan, baik data, fakta maupun
penjelasannya yang dapat dilihat, didengar, dan dibaca yang disajikan
dalam berbagai kemasan dan format sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi dan komunikasi baik secara elektronik ataupun
non-elektronik dengan tujuan agar mereka mengetahui atau
memahaminya.
16. Penyampaian Informasi
Penyampaian informasi adalah proses pemberian pengetahuan
mengenai tatacara pendaftaran pasien kepada pasien dan / atau
keluarga pasien oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
17. Hak
Hak adalah kekuasaan atau wewenang yang dimiliki seseorang untuk
mendapatkan atau memutuskan berbuat sesuatu
18. Hak Pasien
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien.
19. Kewajiban
Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus dilakukan
oleh seseorang.
20. Kewajiban Pasien
Kewajiban Pasien adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus
dilakukan oleh seseorang Pasien.
21. Alur Pendaftran
Alur Pendaftaran adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien
dalam hal melakukan pendaftran.
22. Alur Pelayanan
Alur Pelayanan adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien
secara keseluruhan bagi pasien untuk memperoleh pelayanan
23. SOP ( Standar Operasional Prosedur)
SOP adalah suatu intruksi atau perintah kerja atau tata cara yang
teperinci dan tetulis yang harus diikuti demi mencapai keseragaman
dalam menjalankan suatu pekerjaan.
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup dari kebijakan ini adalah pelayanan klinis yang

ada di Puskesmas GANDING, meliputi

1. Identifikasi Pasien
2. Pendataan Pasien
3. Pembuatan Rekam Medis Baru
4. Pencarian Rekam Medis lama
5. Distribusi Berkas Rekam Medis ke Poli
6. Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
7. Penyampaian Informasi Lainnya
8. Pencatan dan Pelaporan
9. Penyimpanan Kembali Rekam Medis
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Proses Pendaftaran Pasien

1. Petugas Loket di Front Office menerima Kedatangan Pasien dan

mempersilahkan untuk mengambil nomor antrian di mesin antrian
2. Petugas di Loket di Front Office mempersilahkan pasien menunggu di
ruang tunggu sampai nomor antrian di panggil oleh petugas Pendaftaran
3. Petugas Loket Pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor antrian
4. Petugas Loket di Front Office melakukan identifikasi pasien
- Petugas Loket di Front Office menanyakan KTP / Kartu obat
yang dimiliki pasien
- Petugas Loket di Front Office menanyakan kartu kepesertaan
jaminan kesehatan ( BPJS )
5. Petugas di Loket di Front Office menginput data pasien

6. Petugas Loket pendaftaran membuat rekam medis baru untuk

pasien baru
Pencatatan data pasien pada Kartu Rekam Medis baru meliputi
- Nama Pasien
- Tanggal lahir
- Alamat Tempat Tinggal
- No. Rekam medis
7. Petugas Loket Pendaftaran membuat Kartu berobat Pasien baru
yang berisi :
- Nama Pasien
- Tanggal lahir / Umur
- Pekerjaan
- Alamat
- Nomor rekam medis
 8. Jika pasien lama, maka Petugas Rekam Medis mencari dan
mengambil Rekam medis milik pasien sesuai dengan nomor RM
yang tertera di katru berobat dimiliki pasien, adapun prosesnya
adalah :
- Pencarian rekam medis pasien berdasarkan No rekam medis
- Nomor rak rekam medis terdeteksi dalam Folder
- Petugas mengambil kartu rekam medis sesuai dengan nama Pasien
9. Petugas Rekam medis mencatat Kartu Rekam Medis yang
didistribusikan ke Poli yang dituju pada buku catatan ekspedisi
Rekam Medis
10. Petugas Loket Pendaftaran membubuhkan tanggal kunjungan
11. Petugas Loket Pendaftaran mengembalikan KTP / Kartu berobat
/ Kartu Kepesertaan Jaminan Kesehatan (BPJS) milik pasien
12. Petugas Loket Pendaftaran menginformasikan pada pasien untuk
menunggu di ruang tunggu
13. Petugas Rekam medis mendistribusikan Rekam medis kepada
petugas pengkajian awal di poli

B. Proses Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien

1. Petugas Loket memperkenalkan diri kepada pasien

2. Petugas Loket mengutarakan maksud dan tujuan kegiatan
3. Petugas Loket membagikan leaflet tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
4. Petugas Loket menjelaskan tentang isi leaflet
5. Petugas Loket memberi waktu dan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya apabila ada yang kurang jelas atau kurang
dimengerti
6. Petugas Loket menjelaskan atas pertanyaan pasien tentang hak
dan kewajiban sebagai pasien
7. Petugas Loket menutup kegiatan
8. Hak Hak Pasien

a. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas;
b. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;

c. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa

diskriminasi;
d. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
e. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
h. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
 i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
l. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

m. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang

dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
n. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
o. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya;
p. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
q. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

9. Kewajiban Pasien

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;

b. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab;

c. menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga

Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
d. memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
h. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
C. Proses Penyampaian Informasi lainya
Proses Penyampaian Informasi lainnya di loket adalah sebagai berikut :
1. Petugas Loket menemui pasien yang datang ke Puskesmas.
2. Petugas Loket menanyakan maksud dan tujuan pasien datang
ke Puskesmas.
3. Petugas Loket menayakan/mendengarkan keluhan atau
kesulitan pasien
4. Petugas menyampaikan informasi secara lengkap dan runtut
sesuai dengan apa yang dibutuhkan pasien dengan
menggunakan bahasa sesederhana mungkin dan kalimat yang
efektif, sehingga mudah diterima dan dipahami pasien.

D. Proses pengecekan kelengkapan rekam medis

Proses Pencatatan dan Pelaporan Kunjungan Pasien adalah sebagai
berikut :
a. Petugas dari Unit Layanan Klinis mengembalikan Rekam Medis.
b. Petugas Rekam medis melakukan pemeriksaan kelengkapan isi
dari Rekam Medis dan mencatat pada buku telaah rekam
medis.
c. Petugas Rekam medis mengembalikan rekam medis yang tidak
lengkap ke ruang pelayanan untuk dilengkapi.
d. Petugas Rekam medis mengembalikan rekam medis yang
sudah lengkap ke rak penyimpanan.

E. Proses Penyimpanan Kembali Rekam Medis

Proses penyimpanan kembali Kartu Rekam Medis adalah sebagai berikut :
a. Petugas Rekam medis mengurutkan rekam medis sesuai nomor
rekam medis.
b. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis yang sudah
kembali dan sudah di cek kelngkapannya ke rak penyimpanan
sesuai dengan nomer rekam medis.
 F. REKAM MEDIS
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Jenis dan Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
Penyelenggaraan rekam medis diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
A. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisikdan penunjang medic;
e. Diagnosis;
f. Rencana Penatalaksanaan;
g. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien;
h. Odontogram untuk pasien gigi; dan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis:
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan; dan
 l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien

E. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai

F. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal

dicatat dalam rekam medis
3. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis
A. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
B. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.

4. Kerahasiaan Rekam Medis

A. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter
gigi, tenga kesehatan tertentu, t etugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
B. Informasi tentang identitas, diagnisi, riwayat penyakit riwayat pemetiksaan dan
riwayat pengobatan dapat di buka dalam hal
a. Untuk kepentingsn krsrhtan pasien ;
b. Memenuhi permintaan apratur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perudang-undangan
dan;
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
C. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana maksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Nomor antrian
2. Berkas rekam medis
3. Kartu pengenal pasien
4. Buku Pencatatan Penyampaian Informasi
5. Buku Pencatatan Keluhan / Komplain Pasien
6. Buku Ekspedisi Rekam Medis
7. Register Kunjungan
8. Format laporan
 LAMPIRAN
( Foto / Dokumentasi )

1. Nomor antrian
2. Rekam Medis
3. Lemari RM

4. Kartu Pengenal Pasien / Kartu Berobat

5. Register Kunjungan

6. Buku Pencatatan Keluhan / Komplain Pasien

Format

si
Media ana Pennggun Ter
gjawab /
N Tan Kelu Yang Pelaksa Tan ap Ketera
Pelaksana
o Ggal Han Digun ak naan ggal ngan

akan naan
ut Tin
7. Buku Ekpedisi Rekam Medis
8. Format Laporan
Format

N Nam
N o a Peminja Keteran
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
o R Pasi man gan
M en
Paraf Paraf
Bagi Par Tang Yang Yang
Nama
an af gal Menyerah Meneri
kan ma