PANDUAN KEGIATAN

RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN
KUNINGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUNINGAN
UPTD. PUSKESMAS WINDUSENGKAHAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a) Meja Informasi
Meja informasi adalah tempat pelayanan informasi pengunjung puskesmas dan
berfungsi sebagai tempat pengambilan nomor antrian pasien.
b) Ruang Pendaftaran
Ruang pendaftaran adalah sarana penyedia layanan tempat pendataan dan pencatatan
data pasien untuk mendapatkan pelayanan.
c) Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi tentang masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter, dokter gigi, dan kepada petugas kesehatan
lainnya.
d) Identifikasi Pasien
Identifikasi Pasien adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
serta bukti bukti dalam penentuan status pasien, dan merupakan suatu metode/cara
untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain.
e) Pasien Baru
Pasien baru adalah pasien yang datang untuk pertama kalinya
f) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang datang untuk kunjungan berikutnya, dan sudah
tercatat dengan nomer register sebagai kunjungan lama
g) Pasien Umum
Pasien umum adalah pasien yang datang dengan tanpa adanya jaminan kesehatan dari
badan atau lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan penyedia layanan.
h) Pasien dengan Jaminan Kesehatan (JKN)
Pasien dengan Jaminan Kesehatan (JKN) adalah pasien yang datang dengan adanya
jaminan kesehatan dari badan atau lainnya yang telah menjalin kerja sama dengan
penyedia layanan (Jamkesmas, Askes, Jamkesda, Pemegang Kartu KIS )
i) Pasien Khusus
Pasien Khusus adalah pasien dengan kereteria tertentu ( Usia > 60 tahun, Disabilitas,
Pasien pengobatan TBC, Pasien penderita gangguan kesehatan jiwa, Pasien Gawat
Darurat )
j) Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada setiap pasien.
k) Kartu Berobat
Kartu berobat adalah kartu Identitas yang diberikan oleh unit pendaftaran saat pasien
pertama kali datang untuk dibawa dikunjungan selanjutnya.
l) Family Folder
Family Folder adalah arsip Rekam Medis dalam satu keluarga yang dikemas dalam
satu folder dengan satu nomor Family folder
m) Personal Folder
Personal Folder adalah arsip satu Rekam Medis yang berdiri sendiri atas nama pasien
dengan nomer rekam medis sendiri yang dimasukan ke family folder
n) Kasir
Kasir adalah sarana penyelesaian administrasi keuangan
o) Informasi
Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda yang mengandung
nilai, makna, dan pesan, baik data, fakta maupun penjelasannya yang dapat dilihat,
didengar, dan dibaca yang disajikan dalam berbagai kemasan dan format sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi baik secara elektronik ata
upun non-elektronik dengan tujuan agar mereka mengetahui atau memahaminya.
p) Penyampaian Informasi
Penyampaian informasi adalah proses pemberian pengetahuan mengenai tatacara
pendaftaran pasien kepada pasien dan / atau keluarga pasien oleh petugas pendaftaran
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
q) Hak
Hak adalah kekuasaan atau wewenang yang dimiliki seseorang untuk
mendapatkan atau memutuskan berbuat sesuatu.
r) Hak Pasien
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien
s) Kewajiban
Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus dilakukan oleh seseorang
t) Kewajiban Pasien
Kewajiban Pasien adalah sesuatu yang harus diperbuat atau harus dilakukan
oleh seseorang Pasien
u) Alur Pendaftaran
Alur Pendaftaran adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien dalam
hal melakukan pendaftran
v) Alur Pelayanan
Alur Pelayanan adalah tata urutan tata cara yang harus dilalui pasien secara
keseluruhan bagi pasien untuk memperoleh pelayanan
w) SOP ( Standar Operasional Prosedur)
SOP adalah suatu intruksi atau perintah kerja atau tata cara yang teperinci dan tetulis
yang harus diikuti demi mencapai keseragaman dalam menjalankan suatu pekerjaan
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup dari kebijakan ini adalah pelayanan klinis yang ada di Puskesmas
Windusengkahan, meliputi:

1. Identifikasi Pasien
2. Pendataan Pasien
3. Pembuatan Berkas Rekam Medis Baru
4. Pencarian Berkas Rekam Medis lama
5. Distribusi Berkas Rekam Medis ke Poli
6. Penyampaian Persetujuan Umum (General Consent)
7. Penyampaian Informasi Lainnya
8. Pencatan dan Pelaporan
9. Penyimpanan Kembali Berkas Rekam Medis
 BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Proses Pendaftaran Pasien

1. Petugas informasi mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian yang terbagi
menjadi nomor antrian khusus dan umum.
2. Nomor antrian khusus untuk pasien lansia ( > 65 th ) dan KIA ( ibu hamil dan anak < 5
th ), nomor antrian umum untuk pasien umur 5-65 th.
3. Petugas informasi meminta pasien membaca dan mengisi lembar general consent.
4. Petugas informasi mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu pendaftaran
5. Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian pasien sesuai dengan jenis nomor
antrian.
6. Petugas pendaftaran menanyakan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien
7. Petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung atau tidak,
Apabila pernah, pasien diminta kartu berobat, Apabila belum, petugas pendaftaran
meminta kartu identitas pasien, seperti kepemilikan kartu BPJS, KTP atau KK untuk
didata dan dibuatkan kartu berobat.
8. Pasien baru dicatat dalam buku kunjungan register pasien dan dibuatkan berkas rekam
medis (RM).
9. Petugas mencari berkas RM untuk pasien lama.
10. Petugas menginput data pasien BPJS ke P-care dan dicatat di buku register pendaftaran
11. Petugas mencatat data pasien umum di buku register pendaftaran
12. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu pelayanaan yang dituju
13. Petugas menyerahkan RM dan resep ke ruangan pelayanan yang dituju.

B. Proses Penyampaian Persetujuan Umum (General Consent)

1) Petugas memperkenalkan diri kepada pasien
2) Petugas mengutarakan maksud dan tujuan kegiatan
3) Petugas membagikan lembar persetujuan umum (general consent) yang berisi:
Peraturan dan tata tertib pasien dan hak dan kewajiban pasien
4) Petugas menjelaskan tentang isi lembar persetujuan umum (general consent)
5) Petugas memberi waktu dan kesempatan kepada pasien untuk bertanya apabila
ada yang kurang jelas atau kurang dimengerti
6) Petugas menginstuksikan pasien untuk menandatangani lembar persetujuan umum
(general consent).

Hak Pasien
a) memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
b) memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien
c) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
e) memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f) mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya;
h) mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
i) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
j) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
k) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
l) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
m) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
dan
n) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kewajiban Pasien
a) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
b) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab;
c) menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas ;
d) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
 e) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
f) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
g) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya; dan
h) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

C. Proses Penyampaian Informasi lainya

Proses Penyampaian Informasi lainnya adalah sebagai berikut :
1) Petugas menemui pasien yang datang ke Puskesmas.
2) Petugas menanyakan maksud dan tujuan pasien datang ke Puskesmas.
3) Petugas menayakan/mendengarkan keluhan atau kesulitan pasien
4) Petugas menyampaikan informasi secara lengkap dan runtut sesuai dengan apa
yang dibutuhkan pasien dengan menggunakan bahasa sesederhana mungkin dan
kalimat yang efektif, sehingga mudah diterima dan dipahami pasien.
D. Proses Pencatatan dan Pelaporan kunjungan
Proses Pencatatan dan Pelaporan Kunjungan Pasien adalah sebagai berikut :
1) Petugas dari Unit Layanan Klinis mengembalikan Berkas Rekam Medis
2) Petugas Pendaftaran melakukan pemeriksaan kelengkapan isi dari Berkas
Rekam Medis
3) Petugas Pendaftaran melakukan perhitungan jumlah Berkas Rekam Medis yang
keluar harus sama Berkas Rekam Medis yang kembali
4) Petugas Pendaftaran melakukan pencatatan kunjungan pasien berdasarkan jenis
kunjungan dan jenis pasien pada buku register kunjungan pada hari yang sama
E. Proses Penyimpanan Kembali Berkas Rekam Medis
Proses penyimpanan kembali Berkas Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1) Petugas Pendaftaran mengelompokkan menurut Alamat desa / kelurahan Pasien
yang tercatat pertama kali, Nama Inisial KK, dan nomer urut ( sesuai kode )
2) Petugas Pendaftaran menata kembali Kartu Rekam medis ( Personal Folder )
pada Family Folder sesuai dengan kode yang tertera
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Nomer urut antrian

- Warna kuning untuk antrian umum
- Warna biru untuk antrian khusus
2. Rekam medis
3. Kartu Identitas
4. Buku Pencatatan Keluhan / Komplain Pasien
5. Buku Tindak Lanjut Komplin / Keluhan pasien / Pencatatan Penyampaian Informasi
6. Buku Pencatatan Akses Keluar Rekam Medis
7. Buku Pencatatan Kelengkapan Isi Rekam Medis
8. Buku Pencatatan Waktu Pengambilan Rekam Medis
9. Register Kunjungan
10. Format laporan
 LAMPIRAN
( Foto / Dokumentasi )

1. Nomor urut antrian

2. Rekam medis

3. Kartu Identitas

4. Buku Pencatatan

5. Register Kunjungan

6. Format laporan