PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Campakawarna Km.05 Sindangresmi Pandeglang 42275

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama : Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir : Alamat :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di UGD dan Kontak awal dengan Rujukan : Keluhan Utama :
Petugas Triase  Tidak
Tanggal :  Ya
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek Nafas  Frek Nafas (
 RR <10x/ menit >32x/menit 24x/menit )
 RR >32x/ menit  Normal
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kafiler
>2 detik
PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI TINDAKAN DI
 Resiko Tinggi DI UGD UGD
memburuk  Ada ≥ 2  Tidak ada
 Nyeri Berat  Problem Kompleks
 Gangguan Penyakit  Klinis Stabil
Berat
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4 NON
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANMG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam :…….. PETUGAS TRIASE
 Tindakan Ugd
 Rujuk ke …………. …………………………