Format Pengkajian PKM TJ

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
RM 1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIMIKA JAYA
Jl. Cenderawasih - Timika Jaya (SP 2), Timika, Papua Kode Pos 99910
No. RM :
DATA PASIEN
1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku/Ras :
7. Jenis Pembayaran : Umum / BPJS / KPS
8. No. Jaminan :
9. No. Induk Kependudukan :
10. Pekerjaan :
11. Alamat Rumah :
12. Telp / HP :
DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah : A AB B O
2. Penyakit Jantung : Tidak ada Ada
3. Diabetes : Tidak ada Ada
4. Haemopilia : Tidak ada Ada
5. Hepatitis : Tidak ada Ada
6. Gastring : Tidak ada Ada
7. Penyakit Lainnya : Tidak ada Ada
8. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak ada Ada
...................................................................................................................................................................
9. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada Ada

..................................................................................................................................................................
Tanggal Pencatatan Data : ...................................................
Tanda Tangan : ...................................................
Nama Petugas : ………………………………

RM 2
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di PUSKESMAS TIMIKA JAYA telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberi persetujuan dirawat di PUSKESMAS TIMIKA JAYA, dokter dan perawat,
pemeriksa fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, dan/atau
terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada (perawatan saya,
hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, pemberian dan/atau penyuntikan
produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksakan dan atau
memberikan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di
praktek.
4. Saya setuju di praktek wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
untuk itu (orang tua kandung/suami/istri/kakak/adik saya).
5. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik,
dll) ke PUSKESMAS TIMIKA JAYA tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
6. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya, saya setuju untuk mengikuti
tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
7. Saya menyatakan persetujuan, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang
diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan PUSKESMAS TIMIKA JAYA.
8. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua tenaga kesehatan
praktek untuk memberikan perawatan, diagnostik terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan termasuk
semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami informasi pada persetujuan Umum/General Consent
........................................................................
Tanda tangan dan Nama yang bersangkutan Tanggal :
(Wali jika pasien < 18 Tahun) Tanggal :
..................................................
Tanda Tangan Dan Nama Saksi Keluarga
Saksi : Tanggal :
........................................................
Tanda Tangan Dan Nama Petugas
DINAS KESEHATAN RM 3a

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

A.RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Tidak Pernah Opname Pernah opname dengan sakit : .....................................di RS : .............................
Pernah Mendapat pengobatan Tidak ya Yaitu: .............................................................
BB Belum Sakit : ....... Kg Pernah Operasi Tidak Ya
Alergi : Tidak Ya
Yaitu: ............................................................
KB : IUD Pil Suntik Implant Dan lain-lain
B. KEADAAN UMUM
Kesadaran : cm Somnolen Apatis Sopporo koma Koma
Pasien mengerti tentang penyakitnya: Tdk Ya Pasca Operasi hari ke: …………
Mental :
Normal Kooperatif Cemas Marah Takut Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri Agresi Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak
C. KEBUTUHAN DASAR
I. RASA NYAMAN/NYERI
Suhu : ................................... OC Gelisah Nyeri Gambaran Nyeri
Cara Mengatasi Nyeri : .............................................
II. NUTRISI
TB................................Cm BB...............................Kg Kebiasaan Makan : ................................x/Hari
Keluhan Saat Ini : Cuci Rambut : ................................x/Mg
Gosok Gigi : ................................x/Hari
Tidak ada nafsu makan Mual Muntah
Kebersihan Badan Bersih Kotor
Sukar/Sakin Menelan Sakit Gigi Stomatitis
Porsi makanan yang dihabiskan: …………. porsi Keadaan Rambut Bersih Kotor
Makanan yang disukai :

Keadaan gigi & Mulut Bersih Kotor
Keadaan Kuku Pendek Panjang
Bersih Kotor
Makanan Pantang : Keadaan Vulva/Perineal Bersih Kotor
Diet : Keadaan Saat Ini eritema Gatal Luka
Lain Lain : Keadaan Luka Bersih Kotor
Lain-Lain : ..................................................
DINAS KESEHATAN RM 3b

III. CAIRAN VI. AKTIVITAS & LATIHAN

Kebiasaan minum : .................Cc/hari, jenis................. Kesulitan bergerak tidak ya
Turgor Kulit elastis tidak elastis Keluhan saat ini gerak terbatas tidak ya
Nyeri otot kaku otot lemah otot
Mukosa kulit kering Lembab Nyeri sendi bengkak sendi inkordinasi
Perise kelahan amputasi
Mata cekung tidak ya ka/ki Kelainan bentuk ekstremitas
Edema tidak ya di ................... Penggunaan alat bantu : Gibs/Traksi/kruk
Tanggal .................................. di ................................
Asites tidak ya Pelaksanaan aktivitas : ...................................................
Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Minum / NGT tidak ya ................. cc/hari ............................................
Lain-lain :...............................................
Terpasang infus tidak ya ............ tts/mnt
Terpasang decompresi tidak ya .........cc/hari
Tanggal : ........................... di .........................

Lain-lain : ......................................
IV. ELIMINASI VII. OKSIGENASI

Kebiasaan BAB :............. x/hari BAB :............... cc/hr Nadi : .............. x/mnt pernapasan : ..................... x/mnt
Menggunakan Laxan, jenis :..........................
TD : ...................mmHg
Keluhan BAK saat ini : ..................................................
Respirasi Tak Dispnoe Ronchi Stridor
Retensi urine inkontinen urine Disuria
Wezzing Batuk Hemoptitis
Keseringan Urgensi Nocturia
Sputum : Kental Encer Merah Putih
Keluhan BAB saat ini
Hijau Kuning
Diare Inkontinensia Konstipasi
Sirkulasi Oksigenasi : Tak Pusing Sianosis
Distensi Abdomen Hemoroid Ostonomi
Akral Dingin Clubbing Finger
Peristaltik usus Kembung Tdk ada peristaltik
Dada : Tak Asimetris Retraksi dada
Hiper peristaltik
Nyeri dada Berdebar-debar Defiasi
Terpasang kateter urine Tidak Ya Trakhea
Tanggal : .................................. di ............................. Bunyi jantung Murmur Gallop

Lain – lain .................................................................
WSD (Tanggal ......................di ..................................)
Lain – lain .........................................................
V. TIDUR DAN ISTIRAHAT VIII. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur malam : Malam Siang Refleks Kelumpuhan
Lama tidur malam : ......... jam Siang : ............ jam Penglihatan Masalah
Kesulitan Tidur: Ya Tidak Pendengaran Masalah
Yang mempengaruhi Penciuman Masalah
Faktor : ......................................................................... Perabaan Masalah
Cara Mengatasi : .......................................................... Lain - lain Masalah
Lain – lain : ..................................................................
RM 4
DINAS KESEHATAN
SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH

MENURUT MORSE
SKOR
FAKTOR SKALA Standar Pengkajian Pengkajian Pengkajiana Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
RESIKO Awal awal awal awal awal awal awal awal
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Ya 15
Sekunder
(>2 diagnosa
medis) Tidak 0
Berpegan
gan pada 30
perabot
Alat Bantu Tongkat/
alat 15
penopang
Tidak
ada/Kursi 0
Roda/Per
awat/Tira
h Baring
Ya 20
Terpasang
Infus
Tidak 0
Tergangg 20
Gaya u
Berjalan
Lemah 10
Normal/ 0
Tirah
Baring/M
obilisasi
Sering
lupa akan 15
Status Mental keterbata
san yang
dimiliki
Sadar
akan 0
kemamp
uan diri
sendiri
TOTAL
TANDA TANGAN
PETUGAS YANG
MENGKAJI
DINAS KESEHATAN RM 5

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

NO. RM :
NAMA :
UMUR : ALAMAT :
JENIS KELAMIN : POLI TUJUAN :
PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS TANDA

( Ditulis dengan format Soap disertai dengan target yang terukur,Evaluasi PERMINTAAN DOKTER & TANGAN
TGL hasil tata laksana dituliskan dalam assesmen) DAN
PENGOBATAN STEMPEL
/
JAM (Instruksi ditulis dengan rinci NAMA
TANDA dan jelas) DOKTER
PARAMEDIS (PERAWAT ) TANGAN/ MEDIS (DOKTER)
NAMA

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
NAMA LENGKAP : ......................................... JENIS KELAMIN :L/P

NIK/No. KTP : ......................................... TTL. : ...................................
Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ............................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .....................................................................
D : ............ M : ........... F : .............
Jumlah photo yang diambil ....................................... (digital/intraoral)*
Jumlah Rontgen photo yang diambil ......................... (Dental/PA/OPG/Geph)*
DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA
Drg. ........................... .........../........./................. .............................................

RM 7
DINAS KESEHATAN
PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NAMA: NO.RM :
UMUR: ALAMAT:
JENIS KELAMIN: POLI TUJUAN:

PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS PERMINTAAN DOKTER& TANDA
(Ditulis dengan format Soap disertai dengan target yangterukur,Evaluasi hasil tata PENGOBATAN TANGA
TGL/
laksana dituliskan dalam assesmen) (Instruksi ditulis dengan rinci N DAN
JAM dan jelas) NAMA
PARAMEDIS (PERAWAT TANDA MEDIS (DOKTER GIGI) DOKTE
GIGI) TANGAN / R
NAMA
RM 8a
DINAS KESEHATAN
FORMAT PENGKAJIAN IGD
Rekam Medik : Diagnosa medis :

Nama pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Triage : Merah Kuning Hijau Hitam
Tanggal Pengkajian : / / Pukul :
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
Bidai Obat-obatan Lainnya
Keluhan Utama (KU) :
Pengkajian Primer
Masalah / Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
A. Airway Memasang Rigid Cervikal, Neck
Bebas Aktual Collar, Head Strap/support
Tidak Bebas Resiko Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Memberikan Posisi Nyaman
Sputum Bersihan Jalan Nafas Mengajarkan teknik batuk efektif
Darah Tidak Efektif Melakukan pengisapan lendir
Spasme Memasang Oro/naso faringeal
Benda asing Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru secara
1. Tampak adanya periodik
lender, darah atau Memberikan posisi miring mantap jika
Suara Nafas : benda asing pasien tidak sadar
Normal Ya Tidak Melakukan head tilt, chin lift, jaw
Stridor thrust
Tidak ada suara nafas Kolaborasi
Lain-lain : Pemberianbronkodilator/nebulizer
Pemasangan ETT, LMA atau
trakeostomi
B. Breathimg Aktual Mengobservasi, irama dan kedalaman
Pola nafas: Resiko suara nafas
Apnea Mengobservasi penggunaan otot bantu
RM 8b
DINAS KESEHATAN
Bradipnea Pola Nafas Tidak pernafasan

Orthopnea Efektif Memberikan posisi semi fowler jika
Dispnea tidak ada kontra indikasi
Takipnea Aktual Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas :……….. x/Mnt Resiko dinding dada
Bunyi nafas: Melakukan fisioterapi dada jika tidak
Vesikuler Stridor Gangguan ada kontra indikasi
Wheezing Ronchi Pertukaran Gas Memberikan bantuan pernafasan
Irama nafras: Kriteria objektif: dengan bag Valve mask
Teratur Tidak Teratur 1. Respirasi:......x /mnt Kolaborasi :
Penggunaan otot bantu nafas : 2. Tampak Pemberian intubasi
Retrasksi dada penggunaan otot Pemberian O2
Cuping hidung bantu pernafasan Auskultasi suara nafas, catat adanya
Jenis pernafasan: Ya Tidak suara tambahan
Pernapasan dada 3. Klien tampak sesak Monitor vital sign
Pernafasan perut Ya Tidak
C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya perubahan warna
Akral: Hangat Dingin Resiko kulit
Pucat: Ya Tidak Mengawasi adanya perubahan
Cianosis: Ya Tidak Gangguan Perfusi kesadaran mengukur Vital Sign
Pengisian Kapiler: Jaringan Perifer Memonitor perubahan turgor, mukosa
< 2 detik > 2 detik dan capillary refiil time
Nadi: Teraba Tidak Mengobservasi adanya tanda-tanda
edema paru : dispneu dan ronkhi.
Frekuensi :………..x/ menit Mengkaji kekuatan nadi perifer
Irama: Reguler Irreguler Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Kekuatan: Kuat Lemah Resiko Memonitor intake-output cairan
Tekanan Darah:…………...mmHg setiap jam.
Adanya riwayat kehilangan cairan Penurunan Cardio Mengoservasi balans cairan
dalam jumlah besar : Output Mengawasi adanya edema perifer
Diare Luka bakar Mengobservasi adanya urine output <
Muntah Pendarahan Aktual 30 ml/jam dan peningkatan BJ urine
Perdarahan: Ya Tidak Resiko Meninggikan daerah yang cedera jika
Jika ya :…………….CC tidak ada kontra indikasi
Lokasi pendarahan : Defisit volume vairan Memberikan cairan peroral jika
Kelembaban kulit : tubuh masih memungkinkan hingga 2000-
Lembab Kering 2500 cc/hr.
Turgor: Normal Kurang Kriteria objektif : Mengontrol perdarahan dengan bebat
Edema : Ya Tidak tekan
RM 8c
DINAS KESEHATAN
Output urine: ml/jam Kolaborasi:

Luas luka bakar : % Melakukan pemasangan IVFD
Grade : Menyiapkan pemberian transfusi
Lain-lain : darah jika penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi susah
didapat
Pemberian atau maintenance cairan
IV
Tindakan RJP
D. Disabiliti / Disentegrity Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran: Resiko Mengobservasi adannya tanda-tanda
Nilai GCS peningkatan TIK ( penurunan
Pada dewasa, E : M: V: Perfusi jaringan kesadaran, HPT, Bradikardi, sakit
Pada anak A V P U serebral tidak efektif kepala, muntah, papiledema & palsi
Pupil : Normal Tidak Kriteria objektif: N. cranial VI )
Respon cahaya + / - 1. Klien tampak Meninggikan kepala 15-30 bila tidak
Ukuran pupil: lemah ada kontra indikasi
Ishokor 2. GCS:E: Mengobservasi kecukupan cairan
Anisokor V: M:
Diameter : 1 mm 2 mm 3. Kesadaran : Kolaborasi:
3 mm 4 mm Compos Mentis Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas Apatis Pemasangan infuse
Sensorik : Ya Tidak Delirium Intubasi ( GCS < 8 )
Motorik : Ya Tidak Somnolen Memonitor hasil AGD dan laporkan
Kekuatan otot : Stupor hasilnya
Coma Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain – lain
E. Exposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
Deformitas :  Ya  Tidak pendekatan PQRST.
Contusio :  Ya  Tidak KrIteria objektif : Mengajarkan tehnik relaksasi
Abrasi :  Ya  Tidak P: Membatasi aktifitas yang
Penetrasi : Ya  Tidak meningkatkan intensitas nyeri
Laserasi : Ya  Tidak Q: Kolaborasi untuk pemberian terapi :
Edema : Ya  Tidak Analgetik
Vulnus : Ya  Tidak R: Oksigen
Infuse
S: Perekaman EKG
T:
RM 8d
DINAS KESEHATAN
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,

o
Suhu: C Resiko saturasi, oksigenasi.
Lamanya terpapar suhu Membuka pakaian (menjaga privasi)
panas/dingin :…………jam Hipertermia Melakukan penurunan suhu tubuh :
Riwayat pemakaian obat : Hipotermia kompres dingin/evaporasi/selimut
………………………….. pendingin (cooling blanket)
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Dampak tindakan medis Memberikan antipiretik
Lain-lain : Melindungi pasien lingkungan yg
dingin
Petugas Yang Mengkaji
(……………………………….)
RM 9
DINAS KESEHATAN
DATA PENYAKIT KLIEN WAKTU MASUK
No. Dok. Medik : Tanggal Masuk :

Nama : Bagian :
I. ANAMNESE :
II. PEMERIKSAAN FISIK :
III. DS/
IV. TINDAKAN/PENGELOLAAN SEMENTARA
V. ANJURAN
Timika,..............................20......
Dokter Yang Memeriksa

RM 10
DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA : NO. RM :
UMUR : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : DIAGNOSA MEDIS :
TANDA TANDA
TGL /
CATATAN KEPERAWATAN TANGAN CATATAN MEDIS TANGAN
JAM
/ NAMA / NAMA
RM 11
DINAS KESEHATAN
CATATAN PEMBERIAN CAIRAN DAN OBAT
Ruang Observasi : Nama Klien :

Tanggal Masuk Observasi : No. Rekam Medis :
Ketua Tim : Diagnosa Medik :
Tgl./Jam Instruksi Pemberian Infus Tgl. Instruksi Pemberian Pengobatan
Cairan yang Paraf Obat yang diberikan Paraf

diberikan
RM 12
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI BAYI
Nama ibu : Nama bayi : Nomor :
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR : Lahir tanggal...............................................jam......................................................
Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
Kelahiran tunggal Kelahiran kembar/multipel
Kondisi saat lahir : Hidup
Mati : Dalam persalinan Sebelum Persalinan
Sebab kematian :
PENILAIAN BAYI “ APGAR SCORE “
TANDA 0 1 2 JUMLAH NILAI
Frekwensi Jantung Tidak ada <100 >100
Usaha bernafas Tidak ada lambat Menangis kuat
Tonus otot Hampah extremitas Gerakan sedikit

Flexsi
Reflex Tidak bere- gerakan sedikit Reaksi melawan

aksi
Warna biru/pucat tubuh Kemerahqan, Kemerahan

dan kaki biru tangan dan kaki biru
biru
Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap

Penilaian 5 menit sesudah lahir lengkap
KISAH RESUSITASI
Tindakan / Ventilasi
Pembersihan jalan nafas
Perangsangan
Pemberian O2 biasa (frog breathing)
Pemberian O2 dengan tekanan tidak langsung
Pemberian O2 dengan tekanan langsung ( I. P. P. F )
External cardiac massage
Penghisapan cairan lambung
Medikasi pada bayi :
Natrium bikar bonat.....................................% Tali pusat : Panjang

Jumlah pembuluh
Glukose............................................% Darah
Kelamin
Nallorphine
Plasenta : Berat
Ukuran
Kelamin
Lain – lain yang perlu dilaporkan.
RM 13
DINAS KESEHATAN
SKRINING NYERI
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA?
Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala nyeri : ................ Lokasi : ...................
NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT Durasi : ....................... Frekuensi : ..............
Nyeri hilang, bila :
Minum Obat Mendengar Musik
Istirahat Berubah Posisi / Tidur
Lain-lain, sebutkan : .....................................
Diberitahukan ke dokter :
Ya, Pukul .............. Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN / TARGET TERUKUR
Tanggal :....................... 20...... Pukul .............
Perawat yang melakukan pengkajian
( .................................................... )
Diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
DINAS KESEHATAN RM 14a

Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Observasi :
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

( DATA DASAR / RINGKASAN PENGKAJIAN )
Tgl. Masuk :............................................... Ruang rawat :.................................No. RM :.................... ...

I. IDENTITAS
Nama : .........................................Lk/Pr. Umur :...................................Th/Bl/Hr
Status Kawin Kawin. Jumlah anak :...................................Orang
Tidak kawin. Duda Janda

Agama :.....................................Pendidikan Terakhir :........................................ ..........
Pekerjaan :..........................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................... ......................
II. RIWAYAT KESEHATAN.

Suhu :..........Denyut nadi :.............Pernafasan :................TD:...........................
Alasan datang ke IGD :...............................................................................................................
............................................................................................................................. .......................
Penyakit yang pernah dialami :............................................................................................... ..............
III.PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (UNTUK PASIEN BALITA).

PERTUMBUHAN :
Lahir kehamilan :..........bl/mmg/ di :.....................ditolong :..............anak ke :.................
BB waktu lahir :.............TB :..............BB/TB sekarang :.........................
Kelainan :...............................................................................................
Anak mendapat : ASI Susu buatan Makanan tambahan .................
Imunisasi : Dasar Jenis ......................................................................
Ulang Jenis ....................................................................
PERKEMBANGAN :
Umur membalik badan : ..............duduk :..............berdiri :...............berjalan :............................
....................mengoceh :.....................berbicara :...................................
IV. KEBIASAAN KESEHATAN

Pernafasan melalui :................................Masalah :................................................................
Makan : Frekuensi :................................x sehari. Jenis :......................................................
Masalah :..............................................................................................................
Minum : Banyaknya :.............................Jenis :.......................Masalah :.................................
Kesehatan Kulit : Warna : ......................Turgor :.....................Tekstur :.................... .......
Kebersihan Kulit :....................................Masalah :...........................................................
Kesehatan Mulut &Gigi :....................................Masalah :...........................................................
Kebersihan Rambut &Kuku :....................................Masalah :............................................................
Keadaan Indra :....................................Masalah :............................................................
Aktivitas : Cara berjalan.........................................................................................
Reflex/ Gerak.........................................................................................

V. KESEHATAN REPRODUKSI (PASIEN WANITA/IBU HAMIL)

Menstruasi : Siklus :........................Lamanya :........................................................
Kehamilan : Menstruasi terakhir :...........................................................................
Palpitasi : KU...................................Aukultasi :.....................................................
Presentasi : ........................................Masuk palp :............................................... Keadaan Janin
: Pergerakan.......................Posisi :.................................................
Umur Kehamilan :.....................................Masalah :...........................................................
Dirujuk :...............................................................................................................
VI. PSIKOLOGIS :
Prilaku non verbal :............................................................................................................
Prilaku verbal :...........................................................................................................
Keadaan emosi :......................................................................................................... ..
Masalah :............................................................................................................
VII. SOSIAL :
1. Kebiasaan komunikasi :.....................................................................................
2. Hubungan dengan orang lain :.....................................................................................
3. Lingkungan keluarga :........................................................................
4. Orang lain yang paling berarti :.........................................................................
5. Orang lain yang jadi pelindung :.........................................................................
6. Lingkungan tempat tinggal :.........................................................................
7. Masalah sosial :..........................................................................
VIII. KEADAAN SPIRITUAL / KEYAKINAN :

Keyakinan Agama :...................................................................................
Keyakinan Beribadah :...................................................................................
Keyakinan tentang Kesehatan :....................................................................................
Keyakinan tentang Penyakit :...................................................................................
Keyakinan tentang Penyembuhan :....................................................................................
IX. INFORMASI PENUNJANG :

Diagnosa Medik :................................................................................................ ..
Pemeriksaan Diagnostik :...................................................................................................
- Laboratorium :...................................................................................................
- Rontgen :...................................................................................................
- EKG :............................................................................................... ....
Therapi Medik :..................................................................................................
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
RM 15a
DINAS KESEHATAN
PERENCANAAN PASIEN PULANG

Unit Pelayanan : Nama Klien :
Ruang Observasi : Umur / Jenis Kelamin : Th/Bln L/P
Ketua Tim : No. Rekam medis :
dr. Rawat : Tgl masuk :
dr. Konsultan : Tgl Keluar :
Diagnosa Medis : ● Dipulangkan ● Atas permintaan sendiri
A Keadaan pasien saat pulang
TD : MmHg Suhu :............ Nadi :.................../Mnt Pernafasan :....................../Mnt
Kesadaran :............................... Diet yang dianjurkan :
B Obat yang masih diminum dan sisa obat yang ada
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
C Tindakan perawatan di rumah
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
D Pendidikan kesehatan yang diberikan
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................
Disertakan saat pulang
1 : Surat Istirahat
2 : Resume Keperawatan
3 : Foto Rontgen / Hasil Lab / USG
4 : Obat yang tidak terpakai
5 : Lain – Lain ............
Keseimbangan dan peningkatan hubungan psiko-sosial
Psikologis Tak Gelisah Takut
Disorientasi : Waktu / Orang / Tempat
Sedih Rendah Diri Hiperaktif Acuh tak acuh
Marah Mudah tersinggung Merasa kurang sempurna Lain-lain


Sosiologis : Tak Menarik diri
Komunikasi lancar Komunikasi tdk lancar
Isolasi diri Amuk
Spiritual : Tak Dibantu dalam beribadah
Spiritual Distres Lain-lain
Masalah Keperawatan
 Kecemasan • Ketakutan • Koping Individu tdk efektif • Isolasi Diri

 Hambatan Verbal • Spiritual Keras • Resiko Merusak Diri
A. Penyuluhan Dan Pembelajaran
1. Informasi yang telah disampaikan

 Perturan jam besuk • Hak dan kewajiban pasien •Tim/Petugas yang merawat
 Lain-lain
2. Masalah yang ingin dijelaskan
 Perawatan diri di RS • Obat-obatan • Lain-lain
F. Data Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
Timika, ...................................
Yang Menerima Ketua Tim
................................................... ...................................................

RESUME KEPERAWATAN
Unit Pelayanan : Nama Klien :
Ruang Observasi : Umur / Jenis Kelamin : Th/Bln L/P
Ketua Tim : Pekerjaan :
dr. rawat : Tanggal Masuk :
dr. konsultan : tanggal Keluar :
Diagnosa Medis : Agama :
No.Rekam medis : Alamat :
B. Masalah perawatan pada pasien
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
C. Tindakan perawatan yang dilakukan

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
D. Evaluasi
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
E. Catatan pengobatan/ terapi medik / penumpang yang diberikan

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
Timika,...............................20.....
Ketua Tim
(..................................................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIMIKA JAYA RM 17
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS PEMERIKSAAN ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
o Tipe sedasi/anestesi
o Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Risiko Dan Komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Alternative dan Resiko :
o Pilihan pengobatan/pelaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasi selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tandatangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter Tandatangan
sebagaimana diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya,dan
telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama .................................. , tanggal lahir .....................
Laki-laki/perempuan*, alamat .......................................................................................... ,
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan .................................................
Terhadap saya/ ............................. saya*bernama ................................ tanggal lahir ...................
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebuttidak
dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

DINAS KESEHATAN
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
o Tipe sedas/anestesi
6 Tujuan
8 Prognosis :
o Resusitasi
telah memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan .................................................
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti diatas
dilakukan.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

DINAS KESEHATAN
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemeriksa
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
6 Tujuan Rujukan
8 Prognosis :
o Resusitasi
telah memahaminya
PERSETUJUANRUJUKAN
Dengan ini menyatakan bersedia dilakukan rujukan kesarana .................................................
dilakukan.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

DINAS KESEHATAN
RM 20
DINAS KESEHATAN
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemeriksa
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
6 Tujuan Rujukan
8 Prognosis :
o Resusitasi
telah memahaminya
PENOLAKAN RUJUKAN
Dengan ini menyatakan menolak dilakukan rujukan kesarana.................................................
dilakukan.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

RM 21a
DINAS KESEHATAN
VISUM ET REPERTUM
Nomor :
Pada hari................................, Tanggal.................., Bulan..................., Tahun..................

Yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter pada Puskesmas Timika Jaya Kabupaten Mimika, telah memeriksa/merawat seseorang
umur.....................Tahun, Alamat.............................................................................................................
Atas permintaan dari..................................................................................................................................
Dengan surat Nomor : ........................................................... Tanggal...........................................
Tentang permintaan VISUM ET REPERTUM An/...............................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :
Kepala :
Leher :
Badan :
Anggota gerak atas :
Anggota gerak bawah :
Demikian keterangan ini dibuat sesuai sumpah jabatan.
Timika, ........................................20...
Kepala Puskesmas Timika Jaya

SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau a. .................................................. Lamanya (kira-kira) mulai sakit
keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruang a. hingga meninggal dunia.
menyebabkan Disebabkan oleh (akibat dari).
kematian b. ................................................... ..........................................................
b.c. Penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruang b.
yang menjadi disebabkan oleh (akibat dari)
lantaran timbulnya c. .................................................. ...........................................................
sebab kematian
tersebut. Pada a.
dengan menyebut
penyakit yang
menjadi pangkal
terakhir.
II
Penyakit-penyakit Disamping penyaki-penyakit tersebut
lain yang berarti diatas terdapat pila penyakit
mempengaruhi
pula kematian itu, .............................................................. ..............................................................
tetapi tidak ada
hubungan dengan .............................................................. ..............................................................
penyakit-penyakit
tersebut dalam I. a,
b, c.
KETERANGAN KHUSUS UNTUK :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death)

a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri Pembunuhan - kecelakaan
b. Cara kejadian Rudapaksa b. .............................................................
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. .............................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) :

a. Apakah janin ini lahir mati .............................................................................................. Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati .......................................................................................................
III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan ....................................................................................... Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan ....................................................................................... Ya / Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi .......................................................................................... Ya / Tidak
b. Jenis operasi ....................................................................................................................
Timika .................................20..........
Yang memberi keterangan sebab kematian
( ........................................................... )
Tanda tangan dan nama jelas dokter
DINAS KESEHATAN
RESUME MEDIS
Nama Klien : Tanggal Masuk :

Alamat : No. Rekam Medis :
Ruang Rawat : Diagnosa Medik :
Diagnosa Utama/Akhir :
Diagnose sekunder :
Riwayat Alergi :
Keluhan saat masuk :
Pemeriksaan fisik :
Hasil pemeriksaan penunjang :
Terapi/obat yang diberikan :
Instruksi untuk tindak lanjut :
Cara keluar : Di ijinkan pulang Melarikan diri
Pindah Rumah Sakit Pulang paksa
Dirujuk ke
Keadaan keluar : Sembuh Membaik Belum sembuh
Meninggal < 48 jam Meninggal > 48 Jam
Timika / /
(………………………..)

Format Pengkajian PKM TJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian PKM TJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

9. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada Ada

Tanggal Pencatatan Data : ...................................................

Tanda Tangan : ...................................................

Nama Petugas : ………………………………

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

PUSKESMAS TIMIKA JAYA

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tidak Pernah Opname Pernah opname dengan sakit : .....................................di RS : .............................

Pernah Mendapat pengobatan Tidak ya Yaitu: .............................................................

BB Belum Sakit : ....... Kg Pernah Operasi Tidak Ya

KB : IUD Pil Suntik Implant Dan lain-lain

Kesadaran : cm Somnolen Apatis Sopporo koma Koma

Rendah diri Menarik diri Agresi Perilaku kekerasan

Suhu : ................................... OC Gelisah Nyeri Gambaran Nyeri

Cara Mengatasi Nyeri : .............................................

Makanan yang disukai :

Keadaan Kuku Pendek Panjang

Makanan Pantang : Keadaan Vulva/Perineal Bersih Kotor

Diet : Keadaan Saat Ini eritema Gatal Luka

Lain Lain : Keadaan Luka Bersih Kotor

PUSKESMAS TIMIKA JAYA

III. CAIRAN VI. AKTIVITAS & LATIHAN

Terpasang decompresi tidak ya .........cc/hari

Tanggal : ........................... di .........................

IV. ELIMINASI VII. OKSIGENASI

Tanggal : .................................. di ............................. Bunyi jantung Murmur Gallop

SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH

PUSKESMAS TIMIKA JAYA

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

JENIS KELAMIN : POLI TUJUAN :

PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS TANDA

PUSKESMAS TIMIKA JAYA

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : ......................................... JENIS KELAMIN :L/P

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

Drg. ........................... .........../........./................. .............................................

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

JENIS KELAMIN: POLI TUJUAN:

FORMAT PENGKAJIAN IGD

Rekam Medik : Diagnosa medis :

Bradipnea Pola Nafas Tidak pernafasan

Output urine: ml/jam Kolaborasi:

F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,

Petugas Yang Mengkaji

DATA PENYAKIT KLIEN WAKTU MASUK

No. Dok. Medik : Tanggal Masuk :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

IV. TINDAKAN/PENGELOLAAN SEMENTARA

Dokter Yang Memeriksa

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

CATATAN PEMBERIAN CAIRAN DAN OBAT

Ruang Observasi : Nama Klien :

Tgl./Jam Instruksi Pemberian Infus Tgl. Instruksi Pemberian Pengobatan

Cairan yang Paraf Obat yang diberikan Paraf

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR : Lahir tanggal...............................................jam......................................................

Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan

Kelahiran tunggal Kelahiran kembar/multipel

Kondisi saat lahir : Hidup

Mati : Dalam persalinan Sebelum Persalinan

TANDA 0 1 2 JUMLAH NILAI

Frekwensi Jantung Tidak ada <100 >100