SOAP PUSKESMAS CISAUK

3 8 AGUSTUS 2017

Tanggal Nama Pasien SOAP

3/8/2017 Sakila (6) S:
Batuk 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan
(+), pilek (+). Demam 1 hari yang lalu, hilang timbul, muncul
pada sore hari, membaik dengan obat penurun panas, namun timbul
lagi. Gusi berdarah (-), mimisan (-), ruam (-), badan pegal (+).
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 100x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
ISPA
P:
- Paracetamol 3x250 mg prn
- OBH syrup 3x1 cth
- Vit C 3x1 tab
- Istirahat yang cukup
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,
snack, makanan pedas, minuman dingin
 - Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan
tenggorokan.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan
sayuran.

Ahmad (34) S:
Nyeri ulu hati 2 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+)
muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag
jika nyeri minum antacid, membaik.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 78x/mnt; RR:16x/menit; S: 36.30C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Dispepsia
P:
- Omeprazole 3x20mg
- Antasida 3x1 tab
- Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat
- Hindari makanan yang meningkatkan asam lambung contoh kopi,
 gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang
asam.

4/8/2017 Sintia (8) S:

Nyeri tenggorokan 1 hari yang lalu, nyeri menelan (+) , pilek (+).
Batuk (+), berdahak, warna bening, demam (-). Belum diberi obat.
Riwayat makan sering jajan gorengan dan snack.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 94x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.20C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T3/T3. Mukus (+)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Tonsilofaringitis
P:
- Paracetamol 3x250 mg prn
- Ambroxol 3x1/2 cth
- Vit C 3x1 tab
- Istirahat yang cukup
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,
snack, makanan pedas, minuman dingin
- Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan
 tenggorokan.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan
sayuran.

Teti (38) S:
Nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, seluruh kepala, terasa seperti
ditekan, sudah minum obat warung membaik namun timbul lagi,
demam (-). Mual (-), muntah (-), kelemahan mendadak (-).
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 110/70 mmHg; N: 78x/mnt; RR:16x/menit; S: 36.30C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Dispepsia
P:
- Paracetamol 3x500 mg prn
- Makan teratur 3 x sehari dengan gizi yang cukup
- Istirahat yang cukup, jika nyeri kepala timbul maka segera tidur
- Hindari stress
5/8/2017 Fitri (31) S:
 Nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu, terus-terusan. Riwayat
trauma (-), sudah minum neuroreumacyl membaik namun timbul
lagi. Membaik dengan tidur tengkurap.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/70 mmHg; N: 70x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.40C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig
>135/>135, Laseq >70/>70
- Vertebrae : nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri.
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Myalgia
P:
- Natrium diclofenac 3x50 mg
- Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat
- Jika timbul nyeri kompres air hangat untuk melemaskan otot.
- Hindari stress
Mahmun (48) S:
Pusing berputar sejak 1 bulan yang lalu, jika terjadi gerakan
mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga
berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-).
O:
 - Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:18x/menit; S: 36.10C
- Kepala : normosefali
- Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+);
RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Vertigo
P:
- Betahistin 3x 1 tab
- Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat
- Hindari gerakan kepala mendadak.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup
- Hindari stress
7/8/2017 Casiti (48) S:
Batuk sejak 3 dahak (-). Nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+)
pilek (-), demam (-). Belum diberi obat. Riwayat makan sering
makan di warung.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 74x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
 - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Faringitis
P:
- OBH syrup 3x1 cth
- Vit. C 3x1
- Istirahat yang cukup
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,
snack, makanan pedas, minuman dingin
- Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan
tenggorokan.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan
sayuran.

Sumiati (29) S:
Sesak sejak 2 hari. Batuk (+) dahak (+). Nyeri tenggorokan (-),
nyeri menelan (-) pilek (+), demam (-). Riwayat asma (+) jika
serangan minum salbutamol dalam 1 tahun serangan 1-2 kali.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:23x/menit; S: 36.50C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
 - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (+/+), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Asma derajat ringan
P:
- Salbutamol 3x1 tab
- OBH syrup 3x1 cth
- Istirahat yang cukup
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,
snack, makanan pedas, minuman dingin
- Hindari faktor pencetus asma
- Jika asma memburuk segera ke IGD untuk dinebulizer.

8/8/2017 Nazwa (12) S:

Nyeri ulu hati 1 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+)
muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag
jika nyeri minum antacid, membaik.
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 100/70 mmHg; N: 88x/mnt; RR:18x/menit; S: 36.30C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
 - Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Dispepsia
P:
- Antasida 3x1 tab
- Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat
- Hindari makanan yang meningkatkan asam lambung contoh kopi,
gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang
asam.

S:
Mutiah (45)
Nyeri lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu, terus-terusan. Memburuk
jika duduk atau berdiri lama dan digerakkan terus-menerus. Riwayat
trauma (-).
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/70 mmHg; N: 70x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.40C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
 - Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig
>135/>135, Laseq >70/>70. Krepitasi (-/+), NT (-/+), merah (-/-),
edema (-/-) ROM terbatas karena nyeri.
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
OA Sinistra
P:
- Natrium diclofenac 3x50 mg
- Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat
- Hindari kegiatan yang membutuhkan beban berat.
- Diet sehat untuk menurunkan BB.
- Olahraga disarankan berenang
S:
Alip (11)
Batuk 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan
(+), pilek (+). Demam terus-terusan, membaik dengan obat penurun
panas, namun tidak sampai normal. Gusi berdarah (-), mimisan (-),
ruam (-), badan pegal (+).
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 100x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T3/T3. Mukus (+)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 - Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Tonsilofaringitis

P:
- Paracetamol 3x250 mg prn
- Ambroxol 3x1/2 cth
- Vit C 3x1 tab
- Istirahat yang cukup
- Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,
snack, makanan pedas, minuman dingin
- Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan
tenggorokan.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan
sayuran.

S:
Mad Dafid
(43) Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu, jika terjadi gerakan
mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga
berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-).
O:
- Kes / KU : TSS /CM
- TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:18x/menit; S: 36.10C
- Kepala : normosefali
- Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+);
RCTL (+/+); Cekung (-/-)
- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,
basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)
- Thorax : simetris, retraksi (-)
- Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
A:
Vertigo
P:
- Betahistin 3x 1 tab
- Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat
- Hindari gerakan kepala mendadak.
- Makan teratur dengan gizi yang cukup
- Hindari stress