PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

INTRUMEN DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

UPT PUSKESMAS BUGUL KIDUL

Program KIA, KB dan Persalinan

No. Daftar Pertanyaan
1. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program KIA ?
2. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program KIA di Puskesmas Karangketug?
3. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program
4. Bagaimana implementasi SOP pada Program KIA?
5. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap?
6. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program KIA?
7. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program KIA?
8. Bagaimana bagan koordinasi ruang KIA?
9. Dokuemen apa saja yang disiapkan untuk program KIA,KB dan Persalinan?
10. Bagaimana sistem pembayaran uang tindkakan ruang KIA dan KB?
11. Bagaiaman alur pemeriksaan IMS?
12 Bagaiamana perlengkapan peralatan yang harus disiapkan diruang KIA,KB dan
Persalinan?
13. Bagaiamana contoh bukti evaluasi kesesuain pelayanan klinis dengan rencana
terapi?
14. Bagaiamana bukti evaluasi terhadap pelayanan tindak lanjut ?
15. Bagaiaman contoh pemberian informasi tentang efek samping obat?
16. Bagaiamana contoh rekam meedis KIA yang lengkap?
17. Bagaiaman perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan?
18. SOP apa saja yang diterapkan di ruang KIA,KB, Persalinan?
20 Bagaimana bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan?
21. Bagaimana contoh SOP alternatif pelayanan pasien yang memer;ukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan?
22. Bagaimana bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
pasien dilakukan melalui audit rekam medis?
23. Kegiatan apa yang dilakukan untuk program KB?
24. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program KB ?
25. Bagaimana ketersediaan SDM untuk programKB di Puskesmas Karangketug?
26. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program
27. Bagaimana implementasi SOP pada Program KB?
28. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program KB?
29. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program KB?
30. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada programKB?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Program Gizi
No. Daftar Pertanyaan
1. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Gizi ?
2. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Gizi di Puskesmas Karangketug?
3. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program
4. Bagaimana implementasi SOP pada Program Gizi?
5. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program gizi?
6. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Gizi?
7. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program Gizi?
8. Bagaimana pengadaan makanan di PKM Karangketug untuk penyelenggaraan
persalinan?
9. Apakah ada konsultasi gizi nutriclin yang diberikan kepada pasien?
10. Apakah dimasukkan ke dalam rekam medis?
11. Bagaimana pengarsipan file poli gizi?
12. Bagaiaman MOU terhadap pihak ke tiga?
13. Bagaiamana sistem pendistribusian dan penyajuan barang dari pihak ketiga?
14. Dokumen apa saja yang disiapkan untuk telusur program gizi?
15. Berapa KAK dalam pelaksanaan program gizi?
16. Berapa SOP yang diperlukan program gizi di dalam dan di luar gedung?

Program Bindu
No. Daftar Pertanyaan
1. Dokumen apa saja yang dibutuhkan pada program Bindu PTM untuk keperluan
akreditasi?
2. Perlukah membuat POA bindu PTM?
3. Yang diperluakan POA atau KAK?
4. Pertanyaan apa saja oleh survayor tentang program bindu?
5. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Bindu ?
6. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Bindu di Puskesmas Karangketug?
7. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program Bindu?
8. Bagaimana implementasi SOP pada Program Bindu?
9. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
Bindu?
10. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Bindu?
11. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program Bindu?

Program Lansia
1. Dokumen apa yang disiapkan untuk program lansia?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

2. Pertanyaan apa saja oleh survayor tentang program lansia?

3. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Lansia?
4. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Lansia di Puskesmas Karangketug?
5. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program lansia?
6. Bagaimana implementasi SOP pada Program Lansia?
7. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
lansia?
8. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Lansia?
9. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program Lansia?

Program DBD
No. Daftar Pertanyaan
1. SOP apa saja yang diperlukan program DBD?
2. Dokumen apa yang harus ada untuk pemeriksaan epidemiologi dan fogging?
3. Kegitan apa saja yang dilakukan pemegang program DBD dan apa bukti yang harus
disiapakan?
4. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program DBD?
5. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program DBD di Puskesmas Karangketug?
6. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program DBD?
7. Bagaimana implementasi SOP pada Program DBD?
8. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program DBD?
9. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program DBD?
10. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program DBD?

Program ISPA dan Pneumonia

1 SOP apa saja yang diperlukan program ISPA dan Pneumonia ?
2 Kegitan apa saja yang dilakukan pemegang program ISPA dan Pneumonia ?
3 Kerangka acuan ISPA dan Pneumonia ?
4. Pertanyaan apa saja yang ditanyakan oleh superviyor tentang program ISPA dan
Pneumonia ?
5. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program ISPA dan Pneumonia ?
6. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program ISPA dan Pneumonia di Puskesmas
Karangketug ?
7. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program ISPA dan Pneumonia ?
8. Bagaimana implementasi SOP pada Program ISPA dan Pneumonia ?
9. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program ISPA
dan Pneumonia?
10. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program ISPA dan Pneumonia?
11. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program ISPA dan Pneumonia?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

12. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program ISPA dan Pneumonia?
13. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program ISPA dan Pneumonia di Puskesmas
Karangketug?
14. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program ISPA dan Pneumonia?
15. Bagaimana implementasi SOP pada Program ISPA dan Pneumonia?
16. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program ISPA
dan Pneumonia?
17. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program ISPA dan Pneumonia?
18. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program ISPA dan Pneumonia?

Program Promkes dan Kesling

No. Daftar Pertanyaan
1. Bagaimana bukti telusur yang harus dipenuhi oleh program promkes dan Kesling?
2 Pertanyaan apa saja yang ditanyakan oleh superviyor tentang Promkes dan Kesling?
3 Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Promkes dan Kesling?
4. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Promkes dan Kesling di Puskesmas
Karangketug?
5. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program Promkes dan Kesling?
6. Bagaimana implementasi SOP pada Program Promkes dan Kesling?
7. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
Promkes dan Kesling?
8. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Promkes dan Kesling?

Program Perkesmas
No. Daftar Pertanyaan
1. Apa saja SOP perkesmas?
2. Bagaiamana Kerangka acuan perkesmas?
3. Data apa saja yang disiapkan program perkesmas?
4. Bagaiamana Contoh format monitoring program perkesmas?
5. Contoh jadwal kegiatan perkesmas?
6. Apa saja bukti telusur yang diperlukan program perkesmas?
7. Bagaiaman sistem pencatatan pelaporan sistem perkesmas?
8. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Perkesmas?
9. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Perkesmas di Puskesmas
Karangketug?
10. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program Perkesmas?
11. Bagaimana implementasi SOP pada Program Perkesmas?
12. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
Perkesmas?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

13. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Perkesmas?

14. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program Perkesmas?

Program Kusta
No. Daftar Pertanyaan
1. Apa saja SOP Kusta?
2. Bagaiamana Kerangka acuan Kusta?
3. Contoh jadwal kegiatan Kusta?
4. Apa saja bukti telusur yang diperlukan program Kusta?
5. Bagaiaman sistem pencatatan pelaporan sistem Kusta?
6. Bagaiamana Contoh format monitoring program Kusta?
7. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program Kusta?
8. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program Kusta Puskesmas Karangketug?
9. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program Kusta?
10. Bagaimana implementasi SOP pada Program Kusta?
11. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
Kusta?
12. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program Kusta?
13. Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program Kusta?

Program Imunisasi
No. Daftar Pertanyaan
1. Apa saja SOP Imunisasi?
2. Bagaiaman bentuk format monitoring kepembina kelurahan?
3. Apa saja bukti telusur yang diperlukan program Imunisasi?
4. Bagaiaman sistem pencatatan pelaporan Program Imunisasi?
5. Bagaiamana Contoh format da mekanisme monitoring program imunisasi?
6. Bagaimana alur pelayanan imunisasi untuk bayi di puskesmas?
7. Bagaimana alur pelayanan dan capaian program imunisasi?
8. Bagaimana ketersediaan SDM untuk program imunisasi Puskesmas Karangketug?
9. Bagaimana ketersediaan saranan penunjang program imunisasi?
10. Bagaimana implementasi SOP pada Program imunisasi?
11. Bagaimana keterlibatanan Lintas Program dan Lintas Sektor terhadap program
imunisasi?
12. Bagaiaman kolaborasi UKM dan UKP pada program imunisasi?
13 Bagaiamana sistem pencatatan dan pelaporan pada program imunisasi?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

Program UKK
No. Daftar Pertanyaan
1. Bagaimana indikator pos UKK?
2. Bagaiaman menghitung capaian program UKK?
3. SOP apa saja yang diperlukan untuk program UKK?

Program Diare
No. Daftar Pertanyaan
1. Dokumen apa yang disipakn untuk program diare?
2. Dokumen tentang kecacingan apa dipersiapkan juga?
3. Pertanyaan apa yang ditanyakan oleh surviyor akreditasi untuk program diare?
4. Dokumen ekternal apa yang dipersiapkan?

Program Survailans
No. Daftar Pertanyaan
1. SOP apa saja yang diperlukan untuk program Survailans?
2. Bagaiaman bentuk fisualisasi hasil program?
3. Bagaiaman Bentuk SKD-KLB?
4. Bagaiaman bentuk monitoring berbasis PWS?
5. Bagaiaman pencatatan dan fisualisasi hasil capaian program?

DAFTAR PERTANYAAN POKJA 2

No. Daftar Pertanyaan
1. Apa saja tugas Pokja 2 ?
2. Apakah ketua pokja 2 juga bertugas mengelist bukti telusur setiap
program?apakah tugas tersebut tidak rancu dengan tugas penanggung jawab
UKM?
3. Apakah ketua pokja juga memonitor kegiatan pra minilok dan minilok?
Bab 4
4. Bagaiaman cara koordinasi dengan teman pemegang program dalam penyusunan
bab 4?
Bab 5
5. SOP apa saja yang dibutuhkan untuk Bab 5?
6. Bagaiaman alur pelaksanaan dalam bab 5?
7. Telusur apa saja yang diperlukan di bab 5?
8. Bagaiamana keterlibatan lintas program dan lintas sektor?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN POKJA 3

Bab 8
No. Daftar Penyataan
1. Contoh bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas?
Contoh bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air, sistem lain dan
tindak lanjut?
Dokumentasi apa yang disiapkan untuk apar?
SOP dari inventaris, pengelolaan ,penyimpnanan dan penggunaan bahan berbahaya?
Bab 7
1. Dokumen apa saja yang dipersiapkan untuk bab 7 kriteria 7.2.1 -7.3.2 ?
2. SK apa sajayang dipersiapkan bab 7 kriteria 7.2.1-7.3.2?
3. Pembentukan tim apa saja yang perlu dibentuk dalam bab 7 kriteria 7.2.1-7.3.2?
4. Dokumen ekternal apa yang perlu dipersiapkan dalam bab 7 kriteria 7.2.1-7.3.2?
5. Pertanyaa apa saja yang ditanyakan oleh survaior akreditasi untuk pokja 3 secara
keseluruan?
6. Pertanyaa apa saja yang ditanyakan oleh survaior akreditasi untuk bab 7 ?
7. Bagaimana alur kerja pokja 3?
8. Data fix sebelum akreditasi berapa bulan?
Bab 9
1 Format laporan harian ?
2 Format hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis?
3 Contoh blanko KTD,KPC,KNC,KTC dan resiko klinis?
4 Contoh format monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut bab 9?
5 Contoh FMEA/RCA?
6 KAK perencanaan program PMKP apakah jadi satu dengan team mutu atau setiap kegiatan
dengan KAK sendiri-sendiri?
7 Pada ep 9.3.2 nomer 1 apakah sama dengan ep 9.1.3 nomer 3 ?
8 Pada ep 9.4.4 no.4 apakah semua kegiatan PMKP harus dilaporkan ke dinkes?
9 Contoh dokumen atau laporan kegiatan PMKP?
10 Bentuk MOU dalam rujukan bab 8?
11 Formulir insiden keselamatan pasien?
12 Rencana dan program tim kredensial?
13 POA keselamatan pasien?
14 Hal-hal apa saja yang ditanyakan oleh survaior ?
15 Dokumen apa saja yang perlu dipersiapakan bab 9 ?
16 Bentuk MOU dalam rujukan?
Bab 10
1 Penetapan nilai kristis dibandingkan dengan laboratorium lain?
2 Reagen esensial dan butter strok?
3 Rentang nilai?
4 Pengendalian mutu di lab?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

5 Suerveyor akan menanyakan tentang apa?

Loket Pendaftaran
1 Bagaimana cara mengatasi jika Rekam Medis hilang?
2 Apakah memerlukan buku keluar masuk Rekam Medis?
3 Apakah diperlukan buku sosialisasi hak dan kewajiban sendiri?

DAFTAR PERTANYAAN POKJA 1

No. Daftar Pertanyaan
1 Bagaiamana awal proses akreditasi dari survei persiapan EP sampai finish?
2 Bagaiaman langkah-langkah penyusunan SOP?
3 Bagiaman contoh renlita,Renstra dan RUK Puskesmas Karangketug?
4 Bagaimana tugas Ketua tim mutu?
5 Bagaimana tugas sekertaris tim mutu?
6 Bagaiaman panduan penggunaan anggratran dalam pengelolaan keuangan?
7 Bagaiaman panduan pembukuan anggaran dalam pengelolaan keuangan?
8 Bagaiaman bukti fisik evaluasi kinerja tenaga ?
9 Bagaiamana bukti fisik evaluasi terhadap struktur organisasi
10 Buku panduan pengelolaan keuangan seperti apa?
11 Bagaimana manjemen resiko di puskesmas Karangketug?
12 Apa saja yang ditanyakan survior tentang ke Tata Usaha an?
13 Bagaimana peraturan Internal?
14 Bagaimana bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi?
15 Bagiamana bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas?
16 Bagiamana bukti tata ruang daerah dalam pendirian PKM?
17 Bagiamana bukti rasio jumlah penduduk dab ketrersediaan pelayanan?
18 Bagaimanan persyaratan peralatan puskesmas?
19 Bagaiaman SOP Pemeliharaan file kepegawaian?
20 Bagaiaman SOP administrasi kepegawaian?
21 Bagaiamana SOP penilaian kinerja puskesmas?
22 Bagaiamana sistem peningkatan mutu puskesmas yang benar?
23 Upaya apa saja untuk perbaikan tim mutu?
24 Bagaiaman mekanisme untuk mendapatkan asupan dari penggunan tentang kinerja
puskesmas?
25 Bagaiaman cara membuat intrumen kaji banding dan bagaimana menyusunan file mutu
dengan benar?
26 Bagaiaman mekanisme menjalanankan koordinasi dalam proses persiapan akreditasi
27 Apakah ada bukti telusur juga?
28 Apakah tugas ketua kareditasi akan berhenti ketika mekanisme puksesmas sudah mulai
berjalanan?
29 Apa saja catatan yang dibawa tim audit saat mengaudit?
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan -67129 Jawa Timur
Telp. (0343) 423 014-415578 Email:bugulkidulpuskesmas@gmail.com

30 Apa saja yang ditanyakan?

31 Siapa saja sasaran yang di audit baik UKM atau UKP?
32 Bagaimana bukti telusurnya?
33 Bagaiamana sistem kerja tim audit?
34 Bagaiamana perbaikan tugas tim audit baik UKM atau UKP?
35 Bagaimana bukti telusurnya?
36 Bagaiamana sistem kerja tim audit?
37 Bagaiamana perbaikan tugas tim audit baik UKM atau UKP?
38 Apakah tim audit juga berwenang meng audit tim manajemen?
39 Bagaiamana alur pengaduan di PKM Karangketug?
40 Bagaimana rencana kerja tim pengaduan?
41 Bagaiamana mekanisme menindaklanjuti kegiatan UKM dan UKP?
42 Bagaiamana format tingkat kepuasan?
43 Bagaiamana format rekap pengaduan?
44 Bukti telusur tim pengaduan yang diperlukan?
45 Untuk perlengkapan dilakukan berapa minggu sekali?
46 Bagaimana sistem kerja tim pengaduan?
47 Bagaiaman pembagian tugas tim pengaduan?
48 Apakah tim pengaduan berhak mengambil keputusan (jika iya) dimana dananya?
49 Setiap keputusan tim pengaduan,apakah harus melalui alur UKM dan UKP?
50 Setiap keputusan tim pengaduan,apakah harus meminta reaksasi/kebijakan dari kapus
untuk menindak lanjut?
51 Apakah format pengaduan harus sama dengan PKM yang lainnya?