LAPORAN PELAYANAN

KEGIATAN KUNJUNGAN SEHAT ( BALITA/LANSIA/PERKESMAS/PTM )

Nama Faskes : UPT.Puskesmas Pulo Brayan
Alamat : Jl.K.L.Yos Sudarso No.136-A
Kelurahan : Pulo Brayan - Glugur Kota
Bulan/Tahun :

Tindakan/Laboratorium
Umur
No Tgl No.Kartu Peserta Nama Peserta L/P (thn) Alamat Diagnosa TB BB TD LP/LK TTD
Imunisasi (cm) (Kg) (MmHg) (cm) KGD As.Urat Chol

1 1486468359 JUNAIDI L 43
2 9486191 FARIDAH BR SIREGAR P 57
3 1302477197 NURLINA TAMBUNAN P 74
4 266364584 SYAFRIANI PURBA P 64
5 265668063 ALI UMRI L 52
6 9671624 ERNAWATY RANGKUTI P 70
7 168666219 FATIMAH P 75
8 9365286 LASMAULI PASARIBU P 59
9 9114412 SUHARTINI P 60
10 985613376 NURLIANA P 62
11 1259402343 PONIMAN LIES L 65
12 9268018 KASMIDAH P 77
13 1277319183 EVA M ARITONANG P 52
14 266146648 SAONAH P 63
15 1812243464 INDRA BUDIMAN L 49
16 266972782 NOVEL SAHAT MARTUA SITORUS P L 19
17 985612206 KEISYA ZAHRA P 14
18 266585038 ISHAK L 64
19 266859966 SAFIANI P 62
20 1767098665 MEGA OLIVIA MARPAUNG P 11

Diketahui Petugas
Kepala Puskesmas Pulo Brayan

( dr.Trisna Haryanti,M.Kes ) ( _________________________ )

NIP.19700216 200701 2001 NIP.
 LAPORAN PE
KEGIATAN KUNJUNGAN SEHAT ( BA
Nama Faskes : UPT.Puskesmas Pulo Brayan
Alamat : Jl.K.L.Yos Sudarso No.136-A
Kelurahan : Pulo Brayan - Glugur Kota
Bulan/Tahun :

No Tgl No.Kartu Peserta Nama Peserta L/P

1 266640243 MANGIRING SIANTURI P

2 1485199967 KUSTADY TANDIONO L
3 1805844609 JANRI MANULLANG L
4 1486464028 ROSLINA P
5 1486473761 WAHYU AKMAL L
6 1304183913 MARIANI ROSLINA P
7 9365556 RESNITATI P
8 168797957 SAURINA HUTAHAEAN P
9 1486498342 NURJANAH SAFITRI P
10 1291346774 SRI INDRA YANI P
11 266970655 BUNGARAN TOPA FRANCISCOS SITORUS PANE L
12 266507032 MIKA GRACEHANA SIHOTANG P
13 2145508503 NURHAYATI P
14 2145508514 Muhammad Shair L
15 2145508525 Muhammad Candra Mulia L
16 2145508806 Darwin L
17 2043126404 NINGSIH NAPITUPULU P
18 2074152036 M RIZKI L
19 2090589243 HENDRI L
20 2145507895 Harmah L

Diketahui
Kepala Puskesmas Pulo Brayan

( dr.Trisna Haryanti,M.Kes )
NIP.19700216 200701 2001
LAPORAN PELAYANAN
N SEHAT ( BALITA/LANSIA/PERKESMAS/PTM )

Tindakan/Laboratorium
Umur
Alamat Diagnosa Imunisa TB BB TD LP/LK
(thn) KGD
si (cm) (Kg) (MmHg) (cm)
76
67
30
32
12
46
56
74
20
44
24
22
34
6
11
45
39
16
56
66

Petugas

( _______________________
NIP.
atorium
TTD
As.Urat Chol

________________________ )