Divisi Regional :

Kantor Cabang :

Surat Rujukan FKTP

No.Rujukan :
FKTP :
Kabupaten/Kota :

Kepada Yth.TS Dokter

Di : Optik _______________

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjutan Pasien

Nama : Umur : Tahun
No.Kartu BPJS : Status : Utama/Tangguhan :
Diagnosa :
Pelayanan : Catatan :
Telah diberikan :

Salam Sejawat, ___________

Atas Bantuan diucapkan terima kasih

dr. ____________________
Surat Rujukan berlaku satu kali kunjungan,berlaku sampai dengan 31 Des 2021

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. dr. _____________________

PKM/KP/Dokter Praktek Perorangan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan refraksi dan optisi peserta atas nama

Nama :
No.Kartu JKN :
Umur :

Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa ________________________________

sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kaca mata sebagai berikut

Visus : OD OS__________________

Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus Dextrum
Occulus Sinistrum

Keterangan Lain :

Demikian disampaikan, Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terimakasih

Salam, ___________________

________________________
 RESEP KACA MATA ( HASIL VISUS )
UPT. PUSKESMAS PULO BRAYAN
FORMULIR RESEP KACAMATA

90˚ 90˚ R/KACAMATA : Single Focus

: Double Focus

180˚ 180˚ 0˚
D D

O.D O.S c.10'/15'

Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis Color Vitor Distant Glass

Pro Longin Quitat

Pro Pongin Quitat

Pro : Medan, _____________________

Umur :

Nomor Telepon / HP :

Nomor JKN / KIS :

Diagnosa : ( dr. ___________________ )

No.Kunjungan Pcare :