Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113204010922P000129

*113204010922P000129*
FKTP : Mayong I (11320401)

Kabupaten / Kota :
KAB. JEPARA(0160)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSI SUNAN KUDUS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NISA NAILATUL IZAH Umur : 15 Tahun : 11-Jul-2007

No. Kartu BPJS : 0003017355941 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Sep-2022

Jadwal Praktek : Minggu : 07:00 - 08:00, 10:00 - 11:00

dr. ELOK MILHANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NISA NAILATUL IZAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)