Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770822P000547

0131B0770822P000547
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ALESHA AZAHRA PUTRI NURAHA Umur : 5 Tahun : 14-Jun-2017

No. Kartu BPJS : 0002258280213 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Fever, unspecified (R50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Aug-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 07:30 - 10:30, 11:00 - 13:00;12:00 - 13:00, 17:00 - 18:00
dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ALESHA AZAHRA PUTRI NURAHA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)