Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770622P000277

*0131B0770622P000277*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RUMAH SAKIT DELIMA ASIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IRMA FAUZIAH Umur : 27 Tahun : 02-Aug-1994

No. Kartu BPJS : 0001521565547 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care for known or suspected
abnormality of pelvic organs (O34)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


07 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 12:00 - 16:00, 19:00 - 22:00;20:00 - 23:55


dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IRMA FAUZIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai