Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang BEKASI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0137B1150722P000185

0137B1150722P000185
FKTP : Klinik Kimia Farma
Kalimanggis(0137B115)
Kabupaten / Kota :
KOTA BEKASI(0137)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS Jati Sampurna

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : GWEN ANATASYA HIMAWAN Umur : 2 Tahun : 22-Dec-2019

No. Kartu BPJS : 0002912714493 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of other specified organs
(A18.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Aug-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 12:00, 16:00 - 18:00

LULUK
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : GWEN ANATASYA HIMAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)