Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770822P000032

0131B0770822P000032
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MEI KUSTINAWATI Umur : 30 Tahun : 04-May-1992

No. Kartu BPJS : 0002060326293 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Acute appendicitis, other and
unspecified (K35.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Aug-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 10:30, 13:00 - 14:30;14:00 - 16:00

dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MEI KUSTINAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)