Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100631010622P000098

*100631010622P000098*
FKTP : KIBIN(10063101)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS HERMINA CIRUAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALIM B JAMIN Umur : 62 Tahun : 10-Feb-1960

No. Kartu BPJS : 0000813723478 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Rupture of popliteal cyst, site
unspecified (M66.09)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 14:00 - 16:00;14:00 - 16:00, 17:00 - 19:00
dr. Dede Desi Nurherawati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALIM B JAMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)