Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 046016020722P000030

*046016020722P000030*
FKTP : Air Putih(04601602)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD SULTAN SYARIF M. ALKADRIE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAMBANG SUMITRO Umur : 43 Tahun : 16-Jul-1979

No. Kartu BPJS : 0002849016677 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Conductive and sensorineural hearing
loss (H90)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 11:00

BAYU DWI FITRI ADIANTO,Amd.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BAMBANG SUMITRO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)