Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang JAMBI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 007900060722P000011

*007900060722P000011*
FKTP : RANTAU BADAK(00790006)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANJAB BAR(0079)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS ISLAM ARAFAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : sahmat Umur : 58 Tahun : 05-Jul-1964

No. Kartu BPJS : 0003125315711 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Inguinal hernia (K40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Jul-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 10:00 - 11:00, 16:00 - 19:00

dr. A. Surya Dharma Ginting
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : sahmat

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)