Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200815011122P000592

*200815011122P000592*
FKTP : BATURUBE(20081501)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HUDRIK Umur : 55 Tahun : 01-Dec-1966

No. Kartu BPJS : 0000914156458 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Sciatica (M54.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00

MUFID IKRAMULLAH ALJARU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HUDRIK

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)