Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035300020222P000152

035300020222P000152
FKTP : TABONGO(03530002)

Kabupaten / Kota :
KAB. GORONTALO(0353)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : RSUD TOTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HERLINA MOONTI Umur : 42 Tahun : 31-Mar-1979

No. Kartu BPJS : 0000139390716 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Calculus of kidney and ureter (N20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2022

Jadwal Praktek : Senin : 10:30 - 12:00

MOCH SYAFRUDIN RIDWAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HERLINA MOONTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)