Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 041300031222P000036

*041300031222P000036*
FKTP : BULANGO TIMUR(04130003)

Kabupaten / Kota :
KAB. BONE BOLANGO(0413)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSUD TOTO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LATHIFAH MUKMININ Umur : 43 Tahun : 05-Mar-1979

No. Kartu BPJS : 0000139980148 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Dec-2022

Jadwal Praktek : Senin : 14:00 - 16:00

RISKA PUSPITA U. DAI, Amd. Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LATHIFAH MUKMININ

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)