Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170102061223P000239

*170102061223P000239*
FKTP : KARANG MEKAR(17010206)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANJARMASIN(0290)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSGM GUSTI HASAN AMAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : yurdani, s.hi Umur : 43 Tahun : 25-Feb-1980

No. Kartu BPJS : 0002059539862 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic periodontitis (K05.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Dec-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00,
drg. SORAYA FATIMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : yurdani, s.hi

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)