Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170102061223P000237

*170102061223P000237*
FKTP : KARANG MEKAR(17010206)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANJARMASIN(0290)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RS SARI MULIA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KANG BIE LIAN Umur : 76 Tahun : 11-Dec-1947

No. Kartu BPJS : 0001795233903 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic periodontitis (K05.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Dec-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00, 09:00 - 12:00;10:00 - 13:00, 17:00 - 21:00
drg. SORAYA FATIMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KANG BIE LIAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)