Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0169B0160623P000139

*0169B0160623P000139*
FKTP : AFIAT MEDIKA(0169B016)

Kabupaten / Kota :
KAB. BREBES(0169)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU Allam Medica

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUMYATI Umur : 52 Tahun : 21-Sep-1970

No. Kartu BPJS : 0002744529568 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Rheumatoid arthritis, unspecified
(M06.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jun-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 12:00 - 16:00

dr.khafizati amalina fitri rosadi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUMYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)