Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0296U0460723P000086

*0296U0460723P000086*
FKTP : DR. NINA DAMAYANTI
MADJID(0296U046)
Kabupaten / Kota :
KAB. BERAU(0296)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD DR. ABDUL RIVAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NUR ARBAHUS SA'ADAH Umur : 23 Tahun : 17-Aug-1999

No. Kartu BPJS : 0001861718589 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy (Z34)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 15:30, 08:00 - 15:30;08:00 - 15:00

NINA DAMAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NUR ARBAHUS SA'ADAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)