Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010423Y000156

*130702010423Y000156*
FKTP : KEBONSARI(13070201)

Kabupaten / Kota :
KAB. MADIUN(0199)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD DOLOPO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI RUKANAH Umur : 45 Tahun : 10-Apr-1978

No. Kartu BPJS : 0002769969903 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of breast,
unspecified (C50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Apr-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 11:45 - 15:00, 13:01 - 15:00

dr. SARJANA RAHADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI RUKANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)