Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0296B0040823P000014

*0296B0040823P000014*
FKTP : HUTAN HIJAU MAS(0296B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. BERAU(0296)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD DR. ABDUL RIVAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TAHA Umur : 45 Tahun : 01-Jul-1978

No. Kartu BPJS : 0001929029376 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Acute abdomen (R10.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:30, 08:00 - 15:30;08:00 - 15:30

AGUSTINA TANDI LILING
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TAHA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)