Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan FKTP : 050410030123P000020

Kabupaten / Kota : KUAMANG KUNING I(05041003)
: KAB. BUNGO(0081)
*050410030123P000020*

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama
: SARIPAH Umur : 72 Tahun : 01-Jan-1951
No. Kartu BPJS
: 0002875511878 Utama/Tanggunan
Status : 3 P (L / P)
Diagnosa
: After-cataract (H26.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat,
09 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:15 - 14:15, 07:15 - 16:30;07:15 - 14:15, 07:15 - 14:15;07:15 - 14:15

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : dr. H. Roni Eka Putra, Sp.KKLP
08-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
: SARIPAH
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)