Formulir Klaim Pelayanan Primer

05041003 - KUAMANG KUNING I

Identitas Pasien No Kunjungan: 050410030122P000253

Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 24/04/2002

Nomor Kartu Peserta
: 0001496956048 Umur : 19 tahun 8 bulan 24 hari
NIK
: 1401116404020002 Tanggal Pelayanan : 18/01/2022
Nama
: ANIS FITRIANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : KOTA GARO

:
Nomor HP : 083827218957

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN PERIKSA HAMIL

Anamnesa: KEL : MUAL

UK 14-15 MINGGU
BALT (+)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 16.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Badan : 70.00 cm IMT : 22.89 - -
Lingkar Leher: Ekstremitas bawah:
Perut - -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi :-

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
TAB FE 1X1/XXX
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 14 minggu

Tenaga Kesehatan : PERTIWI JULIANDARI, Am. Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: PERTIWI JULIANDARI, Am. Keb