Anda di halaman 1dari 2

Formulir Klaim Pelayanan Primer

05041003 - KUAMANG KUNING I


Identitas Pasien No Kunjungan: 050410030222P000071

Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 03/12/1952


Nomor Kartu Peserta
: 0002480213248 Umur : 69 tahun 2 bulan 8 hari
NIK
: 1508094312520001 Tanggal Pelayanan : 11/02/2022
Nama
: EETIM Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : JL. MADURA

:
Nomor HP : 081278133177

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: OS MASUK UGD PUKUL 11.30 WIB DENGAN K/U PERUT SAKIT, BADAN PEGAL-PEGAL, PINGGANG
SAKIT, MUAL
TD : 150/90 mmHg

Anamnesa: NYERI ULU


HATI (+) SEJAK 1
MINGGU YANG LALU,
MUAL (+), MUNTAH (-),

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis


Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole : 150 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi : 170 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Badan : 70.00 cm IMT : 22.49 - -
Lingkar Leher: Ekstremitas bawah:
Perut - -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi :-

Diagnosa Primer: Terapi:


K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
IVFD RL
Diagnosa Sekunder: INJ. RANITIDIN 2X1
- PCT 3X1ANTASIDA SYR 3X1 CTH
MRTOCLOPRAMIDE 3X1
B COMP 2X1
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa :-

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 11/02/2022 11:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 13/02/2022 13:23 )

Tenaga Kesehatan : dr. TIYA NURHAYANI

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: dr. TIYA NURHAYANI


24/02/2022 13:26:54

Anda mungkin juga menyukai