Formulir Klaim Pelayanan Primer

21081502 - MOTOLOHU
Identitas Pasien No Kunjungan: 210815021023P000655

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/03/2005

Nomor Kartu Peserta : 0001568371026 Umur : 18 tahun 6 bulan 28 hari
NIK : 7504034403050002 Tanggal Pelayanan : 01/10/2023
Nama : FEBRIYANTI TAWAA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TIHUNGO UTARA
Nomor HP : 085257234597

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SAKIT KEPALA, MUAL, MUNTAH, SARIAWAN DI MULUT

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 95.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 23.14 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
IVFD RL 20 TPM, INJ. METOC 3X1, OMEPRAZOLE 2X1, NISTATIN
Diagnosa Sekunder: 2X100, INJ. DEXA 2X1 AMP/IV
K12.1 - Other forms of stomatitis Non Medikamentosa:
-
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 01/10/2023 08:32 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 03/10/2023 09:30 )

Tenaga Kesehatan : dr. VALENCIA ASRI UNU

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. VALENCIA ASRI UNU

18/11/2023 10:27:12