Formulir Klaim Pelayanan Primer

01121301 - KARANG BARU

Identitas Pasien No Kunjungan: 011213010922P002142

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/11/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000225719177 Umur : 27 tahun 9 bulan 11 hari
NIK : 1116046611940001 Tanggal Pelayanan : 07/09/2022
Nama : ELY YURYANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN FAMILI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PUSING

Anamnesa: ANC

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 23.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- KONSELING
BMHP:
HANDSCOEN

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : NURZAITI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURZAITI

02/10/2022 21:55:19