Formulir Klaim Pelayanan Primer

19011201 - PALANGGA
Identitas Pasien No Kunjungan: 190112010422P000288

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/03/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002827751804 Umur : 30 tahun 1 bulan 18 hari
NIK : 7405041112940001 Tanggal Pelayanan : 21/04/2022
Nama : NURLIANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN IV 0/4
Nomor HP : 082346311774

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ANC 1

Anamnesa: Keluhan
Mual-mual

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm - -
Berat Badan : 43.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 69.00 cm IMT : 20.45 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 8 minggu

Tenaga Kesehatan : SULMUNAWATI, AM.KEB.

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SULMUNAWATI, AM.KEB.

22/04/2022 08:26:51