Scribd
Unggah
90 tayangan1 halaman

Klaim Pelayanan ANC Non Kapitasi

Ringkasan: 1. Formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Yulyanti Tumaloto umur 36 tahun yang melakukan kunjungan ke FKTP pada 27 Desember 2022 dengan keluhan kehamilan usia 31 minggu. 2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan kondisi kehamilan yang normal. Diagnosa primer adalah kehamilan usia lanjut dengan sejarah perawatan kehamilan yang kurang. Terapi yang diberikan adalah suplementasi

Diunggah oleh

sabrina qassem
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
90 tayangan1 halaman

Klaim Pelayanan ANC Non Kapitasi

Ringkasan: 1. Formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Yulyanti Tumaloto umur 36 tahun yang melakukan kunjungan ke FKTP pada 27 Desember 2022 dengan keluhan kehamilan usia 31 minggu. 2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan kondisi kehamilan yang normal. Diagnosa primer adalah kehamilan usia lanjut dengan sejarah perawatan kehamilan yang kurang. Terapi yang diberikan adalah suplementasi

Diunggah oleh

sabrina qassem
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir Klaim Pelayanan Primer

04140002 - BUNTULIA
Identitas Pasien No Kunjungan: 041400021222P000039

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/08/1986


Nomor Kartu Peserta : 0001239303892 Umur : 36 tahun 4 bulan 19 hari
NIK : 7504094808860003 Tanggal Pelayanan : 27/12/2022
Nama : YULYANTI TUMALOTO Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KABIBILE
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G4P3A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 141 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 30.18 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z35.3 - Supervision of pregnancy with history of insufficient antenatal care Medikamentosa:
TTD
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga), Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : BELLA AGUSTIN DUNGGIO

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BELLA AGUSTIN DUNGGIO

04/01/2023 10:41:17

Anda mungkin juga menyukai