Formulir Klaim Pelayanan Primer

04140002 - BUNTULIA
Identitas Pasien No Kunjungan: 041400021222P000039

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/08/1986

Nomor Kartu Peserta : 0001239303892 Umur : 36 tahun 4 bulan 19 hari
NIK : 7504094808860003 Tanggal Pelayanan : 27/12/2022
Nama : YULYANTI TUMALOTO Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KABIBILE
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G4P3A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 141 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 30.18 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z35.3 - Supervision of pregnancy with history of insufficient antenatal care Medikamentosa:
TTD
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga), Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : BELLA AGUSTIN DUNGGIO

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BELLA AGUSTIN DUNGGIO

04/01/2023 10:41:17