Formulir Klaim Pelayanan Primer

00010801 - LANGSA BARO

Identitas Pasien No Kunjungan: 000108010723P004124

Nomor Rekam Medis : 2001 /215/01 Tanggal Lahir : 14/07/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000228996099 Umur : 27 tahun 0 bulan 12 hari
NIK : 1174025407960002 Tanggal Pelayanan : 26/07/2023
Nama : DEVI WULANDARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : GG PENDIDIKAN LOR. TERATAI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: cek hamil

Anamnesa: 90/60

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 93.00 cm IMT : 22.64 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O00.0 - Abdominal pregnancy Medikamentosa:
fe, kalk, bi, amok, pct, dek
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 30 minggu

Tenaga Kesehatan : Lidea Vivianda, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Lidea Vivianda, Amd.Keb

06/08/2023 13:18:00