Formulir Klaim Pelayanan Primer

10090205 - PABUARAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 100902050423P000475

Nomor Rekam Medis : 5734 Tanggal Lahir : 16/02/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000503133243 Umur : 23 tahun 2 bulan 2 hari
NIK : 3272045602000001 Tanggal Pelayanan : 18/04/2023
Nama : FITRI NURBIYAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : WARUDOYONG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 22.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : LISTIANI MARTINA, AM.KEB

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ LISTIANI MARTINA, AM.KEB

28/04/2023 20:46:02