KELURAHAN BAROS

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

UPT PUSKESMAS BAROS
Jln. Raya Baros No. 250 Telp. (0266) 211040 Sukabumi
email : puskesmasbaroskotasmi@gmail.com fb: Puskesmas Baros KotaSukabumi

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

MASYARAKAT PUSKESMAS BAROS TAHUN 2018

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei
mawas diri.

Nama KK
Alamat RT/RW Kelurahan
IDENTITAS RESPONDEM

DATA KELUARGA
Status dlm Kepemilikan
NO Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga JKN

*) Isi sesuai Kartu Keluarga

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas
diri yang dilakukan oleh kader atau tokoh masyarakat.

Petugas Survei Responden(yang disurvei)

(…………………………….) (………………………………….)
 KELURAHAN BAROS

JAMINAN KESEHATAN
1. Apakah ibu/bapak mempunyai kartu KIS?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
2. Jika ya, apakah ibu/bapak mempergunakan kartu KIS tersebut?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
3. Apakah ibu/bapak tahu kegunaan kartu KIS tersebut?
a. Ya Apa :
b. Tidak
4. Apakah ibu/bapak memerlukan kartu KIS
a. Ya Alasan :
b. Tidak Alasan :
5. Apakah ibu/bapak memerlukan sosialisasi tentang kartu KIS?
a. Ya Alasan :
b. Tidak Alasan :
PELAYANAN PUSKESMAS
MASYARAKAT KURANG TERTARIK BEROBAT KE PUSKESMAS

1. Apa alasan masyarakat tidak tertarik untuk berobat ke puskesmas?

Jawaban :
2. Apakah fasilitas yang disediakan puskesmas kurang memadai?
a. Ya Apa :
b. Cukup
3. Apakah pelayanan petugas puskesmas cukup ramah?
a. Ya
b. Tidak
MASYARAKAT TIDAK TERTARIK MELAHIRKAN DI PUSKESMAS
1. Bagaimana pelayanan persalinan di Puskesmas Baros?
Jawaban :

2. Apa alasan ibu tidak bersedia melahirkan di puskesmas dan lebih memilih
melahirkan di fasilitas kesehatan lain?
Alasan :
PENGENDALIAN PENYAKIT
DEMAM BERDARAH
1. Apakah dirumah ibu ada yang sakit demam berdarah?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, dibawa kefasilitas kesehatan mana?
a. Puskesmas
b. Dokter praktek
c. RS
3. Apakah ibu tahu cara mencegah penyakit demam berdarah?
a. Ya Sebutkan :
b. Tidak Alasan :

HIPERTENSI
1. Apakah dirumah mempunyai jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
2. Apakah ibu menggunakan septic tank
a. Ya
b. Tidak Alasan :
3. Apakah ibu memerlukan sosialiasi lanjutan?
a. Ya Alasan :
b. Tidak Alasan :
 KELURAHAN BAROS

GANGGUAN JIWA
1. Adakah dikeluarga yang suka mengurung diri?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sudah pernah dikonsultasikan atau berobat ke fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
3. Apa saja ciri-ciri dari penderita ODGJ yang ibu ketahui?
Jawaban :
KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN GIZI
KENAIKAN BERAT BADAN BALITA
1. Apakah ibu selalu menimbang balita ibu ke posyandu setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak , alasan………………….
2. Berapa kali anak ibu tidak naik timbangannya saat dibawa ke posyandu?
Jawaban :
3. Apakah anak ibu sering sakit atau pola makan yang tidak teratur sehingga berat
badannya tidak naik?
Jawaban :
ASI EKSKLUSIF
1. Apakah bayi ibu diberi ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
2. Apakah ibu megetahui apa itu ASI Eslusif?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
3. Untuk ibu yang bekerja, bagaimana cara ibu memberi ASI Ekslusif pada anaknya?
Jawaban :
ANEMIA PADA IBU HAMIL
1. Apa dampak dari ketidaktauan ibu hamil tentang pentingnya memeriksakan
kehamilannya dengan anemia?
Jawaban :
2. Apakah ibu hamil sudah melakukan pemeriksaan Lab?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
3. Apakah ibu mengetahui manfaat dari tablet tambah darah?
a. Ya Apa :
b. Tidak Alasan :
4. Apakah ibu hamil sendiri mengetahui apa definisi dari anemia?
a. Ya Apa :
b. Tidak Alasan :
MASALAH KESEHATAN : KEMATIAN IBU
1. Apakah mempunyai riwayat penyakit yang diderita?
a. Ya Penyakit apa:
b. Tidak
2. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya dengan rutin?
a. Ya Berapa kali:
b. Tidak Alasannya :
KELUARGA BERENCANA
1. Apakah ibu sudah ber-KB?
a. Ya
b. Tidak Alasan:
2. Apabila ya, KB apa yang ibu gunakan?
jawaban :
3. Apakah alasan ibu memilih KB tersebut?
Jawaban :
 KELURAHAN BAROS

IMUNISASI
1. Apakah dirumah ibu mempunyai balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak ibu selalu diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Faktor apa saja yang membuat ibu tidak mengimunisasi bayi ibu?
a. Faktor kepercayaan
b. Karena ibu tidak tahu pentingnya imunisasi
PERSALINAN
1. Apakah ibu mengetahui di Puskesmas Baros ada pelayanan persalinan 24 jam?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Dimana rencana persalinan jika ada keluarga yang sedang hamil ?
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Rumah sakit
KESEHATAN DIRI, RUMAH DAN LINGKUNGAN
CTPS
1. Apakah ibu/bapak selalu mencuci tangan memakai sabun?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
2. Setiap kegiatan apa saja bapak/ibu mencuci tangan menggunakan sabun?
Jawaban :

3. Apakah ibu/bapak tahu alasan harus mencuci tangan memakai sabun?

a. Ya Alasan :
b. Tidak Alasan :
4. Apakah bapak/ibu tahu bahaya akibat mencuci tangan tidak memakai sabun?
a. Ya Alasan :
b. Tidak Alasan :
MASALAH KESEHATAN : ROKOK
1. Apakah dikeluarga ada yang merokok?
a. Ya Alasan :
b. Tidak
2. Apakah ibu/bapak tahu bahaya merokok dan asap rokok bagi perokok dan yang
menghisap asap rokok?
a. Ya Apa :
b. Tidak
3. Apakah ibu/bapak tahu penyakit yang diakibatkan dari merokok dan yang
menghisap asap rokok?
a. Ya Apa :
b. Tidak
4. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak
JAMBAN
4. Apakah dirumah mempunyai jamban sehat?
c. Ya
d. Tidak Alasan :
5. Apakah ibu menggunakan septic tank
c. Ya
d. Tidak Alasan :
6. Apakah ibu memerlukan sosialiasi lanjutan?
c. Ya Alasan :
d. Tidak Alasan :
 KELURAHAN BAROS

SARANA AIR BERSIH

1. Apakah dirumah ibu menggunakan air bersih?
a. Ya
b. Tidak Alasan :
2. Dari mana sumber air yang ibu gunakan
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. PDAM
d. Sungai
3. Apakah sumber air yang ibu gunakan sehari-hari sudah memenuhi syarat air bersih?
a. Ya Sebutkan syaratnya:
b. Tidak Alasan :
PENGGUNAAN OBAT TERLARANG (NARKOBA)
1. Apakah dirumah ibu ada remaja yang perilakunya mencurigakan menggunakan
obat-obatan terlarang?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah ibu mengetahui ciri-ciri remaja yang menggunakan narkoba?
a. Ya Apa :
b. Tidak Alasan :
3. Apa dampak dari penggunaan narkoba?
Jawaban :