Formulir Klaim Pelayanan Primer

0195B123 - DELTA MUTIARA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0195B1230623P000830

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/02/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001183691463 Umur : 39 tahun 3 bulan 28 hari
NIK : 3515145402840001 Tanggal Pelayanan : 13/06/2023
Nama : SULISTYANINGSIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KEBONAGUNG
Nomor HP : 085735363144

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KENCENG-KENCENG

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 24.24 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- PELAYANAN PERSALINAN NORMAL
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 13/06/2023 )-Tgl Pulang( 13/06/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( Perdarahan )

Tenaga Kesehatan : TIWIK RETNO WULANJANU, S.Tr.Keb., NUR FIRDAUSIL JANNAH, AMD. KEB

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ TIWIK RETNO WULANJANU, S.Tr.Keb.

05/07/2023 04:14:24