Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110222P000143

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/12/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000955443036 Umur : 31 tahun 1 bulan 24 hari
NIK : 7408085210900002 Tanggal Pelayanan : 03/02/2022
Nama : MARNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LATAWARO
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O63.0 - Prolonged first stage (of labour) Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0423A003 - IFRS DJAFAR HARUN KOLAKA UTARA

Tenaga Kesehatan : JUMRIANI, AM.KEB

Biaya yang diajukan : Rp112.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ JUMRIANI, AM.KEB

28/02/2022 16:40:01