Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300110222P000119

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/03/1994

Nomor Kartu Peserta : 0002390365833 Umur : 27 tahun 10 bulan 21

NIK : 7204015403940003 Tanggal Pelayanan : 04/02/2022

Nama : ANISA FITRI S. HI. YAHYA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA DONGKO

Nomor HP : 081241429241

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANISA FITRI S. HI. YAHYA

No telp yang dapat dihubungi:

27/02/2022 20:06:49