Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010123P000650

Nomor Rekam Medis : BPJS 1614 Tanggal Lahir : 26/10/1998

Nomor Kartu Peserta : 0002720112052 Umur : 24 tahun 2 bulan 21 hari

NIK : 6309056610980001 Tanggal Pelayanan : 16/01/2023

Nama : ANISA SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RIBANG

Nomor HP : 085348767815

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANISA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

27/02/2023 22:13:40