Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010323P000168

Nomor Rekam Medis : BPJS 198 Tanggal Lahir : 02/10/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000893879278 Umur : 25 tahun 5 bulan 9 hari

NIK : 6309054210970003 Tanggal Pelayanan : 11/03/2023

Nama : SITI WIDiA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : desa NAWIN

Nomor HP : 085753818699

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI WIDiA

No telp yang dapat dihubungi:

09/04/2023 11:01:46