Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010124P000435

Nomor Rekam Medis : BPJS912 Tanggal Lahir : 24/05/2018

Nomor Kartu Peserta : 0003293515427 Umur : 5 tahun 7 bulan 10 hari

NIK : 6308086405180001 Tanggal Pelayanan : 03/01/2024

Nama : zahratul munirah Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kitang

Nomor HP : 081256305114

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

zahratul munirah

No telp yang dapat dihubungi:

12/02/2024 11:34:10