Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0155B011 - KLINIK SINDU MEDIKA

No Kunjungan: 0155B0110424Y000053

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/11/1998

Nomor Kartu Peserta : 0003572877611 Umur : 25 tahun 4 bulan 8 hari

NIK : 3315046511980003 Tanggal Pelayanan : 03/04/2024

Nama : FAHSI NOFI HANDAYANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KRAI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan
kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim
pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FAHSI NOFI HANDAYANI

No telp yang dapat dihubungi:

04/04/2024 10:31:45