Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13040201 - BALEN

No Kunjungan: 130402010621P003949

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/01/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002741082603 Umur : 29 tahun 5 bulan 11 hari

NIK : 3522135301920001 Tanggal Pelayanan : 24/06/2021

Nama : ISTIQOMAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SAMBI KEREP

Nomor HP : 082359561673

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ISTIQOMAH

No telp yang dapat dihubungi:

25/06/2021 04:01:57