Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13331002 - PUSKESMAS SUMBERBERAS

No Kunjungan: 133310020820P000372

Nomor Rekam Medis : 2114118 Tanggal Lahir : 05/07/1991

Nomor Kartu Peserta : 0000698449149 Umur : 29 tahun 1 bulan 25 hari

NIK : 3510054507910006 Tanggal Pelayanan : 30/08/2020

Nama : NILUH ARINI AMBARSARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN. SUMBERAYU

Nomor HP : 081234524618

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NILUH ARINI AMBARSARI

No telp yang dapat dihubungi:

30/09/2020 19:25:02