Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

05050602 - SIMPANG PARIT

No Kunjungan: 050506020920P000078

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/03/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000298321435 Umur : 25 tahun 6 bulan 16 hari

NIK : 1502164508950001 Tanggal Pelayanan : 17/09/2020

Nama : MARIA ULPA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TANAH RENAH

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MARIA ULPA

No telp yang dapat dihubungi:

17/09/2020 20:05:39