SURAT BUKTI PELAYANAN Nomor; /BDN-MPB/20°~ Tanggal Nama Fasilitas Pelayanan Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini Nama Hubungan dengan Pasien Nomor Kartu Identitas Pekerjaan No Telp/ Hp Alamat Dengan ini Menyatakan Telah Menerima Pelayanan Kesehatan Berupa : 1. Pertolongan Persalinan 2. Perawatan Neonatus 3, Perawat Nifas ‘Demikianlah Bukti Pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya Muara Panco Barat, 20 Mengetahui ‘Yang membuat Pernyataan Bidan Gusnita, Am.Keb Nip. 19730418 200604 2 007 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SIMPANG PARIT sin. Raya Bangko-Kerinei KM 32 Kode Pos 37361 SURAT KETERANGAN LAHIR NOMOR: — /BDN-MPB/20 “Yang Bertanda Tangan dibawah ini Bidan : Desa Muara Panco Barat Menerangan Bahia ‘Nama Ibu Umur Pekeraan KTPINIK Nama Ayah KIPINIK Alanat Kecamatan KabiKota ‘Telah Melahirkan Sorang Anak Laki-laki/Perempuan Hiri! Tangeal Jam erat Badan Panjang Badan DIBERI NAMA Bidan ———— Gusnita, Am.Keb ‘Nip. 19730814 200004 2 007 Dipindai dengan CamScanner1 Keteranym Unum ‘Vanggal Nama Tbu/Pasien Tanggal Lahie/Umur Alamat Nama Penolor 2. Anamnesa RESUME MEDIS PERSALINAN 3. Pemeriksaan Fisik 4, Pemerikssan Pennjang 5. Diagnosa Awal : 6 Diagnose Akbit : + 7. Tindakan Yang Telah Dilakukan 8. Terapi: 9, Riwayat Persalinan Pemyataan Biden Saya bidan yang merawal/ menolong . Dengan ini menyatakan bahwa Keterangan Tersebut di atas adalah benar dan lengkap. ‘Muara Panco Barat, 20 Bidan Gusnita, Am.Keb Nip.19730814 200604 2 007 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Hubungan Dengan ini menyatakan bahwa keluarga saya benar-benar tidak mampu, maka dengan ini, saya menggunakan Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKM ) untuk proses persalinan istri saya yang bernama Nama . na Umur Alamat Muara Panco Barat, 20: Suami Dipindai dengan CamScanner