Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

21050601 - BATUDAA

No Kunjungan: 210506011019P000443

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/01/2003

Nomor Kartu Peserta : 0000957499896 Umur : 16 tahun 9 bulan 25 hari

NIK : 7501194101030001 Tanggal Pelayanan : 26/10/2019

Nama : MUTIA SEPTIANI I. USMAN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MODELOMO

Nomor HP : 085242028023

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUTIA SEPTIANI I. USMAN

No telp yang dapat dihubungi:

28/10/2019 08:07:37