Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0013147 - YULNIMALINDA, S.TR. KEB.

No Kunjungan: B00131470623P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/03/2001

Nomor Kartu Peserta : 0002861007265 Umur : 22 tahun 2 bulan 24 hari

NIK : 1301087012010002 Tanggal Pelayanan : 09/06/2023

Nama : NURI AZIZAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KOTO TAROK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURI AZIZAH

No telp yang dapat dihubungi:

10/06/2023 22:05:58